Terapia Ocupacional

Rehabilitación de la mano

AUTOR:

José Juan Pascual García

Especialista de II Grado en Medicina Física

y Rehabilitación. Profesor Auxiliar

Introducción

Una monografía sobre la rehabilitación de la mano es una tarea difícil de emprender, para lograrlo es necesario acopiar una enorme información procedente de diferentes especialidades, cuya integración resulta compleja para quien lo intente; en ocasiones ha de enfrentarse a opiniones divergentes que solo es posible entrelazar y aglutinar después de someterlas a un profundo ejercicio de razonamiento que conduzca a la conclusión objetiva.

Sin embargo, esta respuesta no siempre resulta adecuada; otros especialistas arguyen puntos de vista teóricos o empíricos que impregnan el criterio emitido por el que realiza el estudio porque concepciones aceptadas hasta entonces pierden la estabilidad de la cual gozaban hasta ese momento y son cuestionadas. Ante nuevos enfoques de técnicas o procedimientos que existían y que eran considerados intocables, pero que entonces dejan de ser sustentables ante el raciocinio del médico, quien deberá desarrollar una teoría que fundamente su estudio.

Para la redacción del texto se utilizó un diseño con dos aspectos que se complementan para poder trasmitir la información esencial sobre la rehabilitación de la mano. El primero, abarca la morfología funcional de la mano, que permitirá la comprensión del órgano mano como habitualmente debe encontrarse y la forma en que puede utilizarse en las actividades cotidianas, precisa que no es una estructura única y aislada sino muy vinculada al resto del cuerpo humano, incluye diferentes estados psíquicos, en específico, los afectivos y de expresión.

En la segunda parte, se exponen los diferentes estados morbosos que pueden afectar la funcionabilidad de la mano de forma global o en funciones individuales; esta parte podrá asimilarse si la primera fue comprendida en forma plena, pues las prescripciones terapéuticas para cada alteración de la mano se fundamentan en reconocer, primero, la afección para después tratar la capacidad perdida o deficiente. Por esto se realizan las formas de tratamiento en la primera parte, para que luego se asimile mejor cada una de las diferentes y sus características específicas.

La mano constituye un órgano muy complejo, morfológicamente formado por disímiles estructuras, pero, de manera funcional, no menos complejo.

Se encuentra en la extremidad distal del antebrazo, sin el cual no puede funcionar. El brazo articula al resto del cuerpo y le permite la comunicación del medio con diferentes zonas cerebrales, donde se integra la información y regresan respuestas que se han de ejecutar. Esta es la verdadera esencia de toda la actividad que la mano puede realizar. No es posible ver la mano como un simple órgano, el desarrollo alcanzado por esta y las distintas actividades que realiza corresponden a las necesidades funcionales que el encéfalo le exige, así es capaz de sustituir funciones con precisión, que por distintas causas, el hombre pierde o nace sin ellas

La habilidad en el movimiento de los dedos, es decir, la contracción coordinada de cada músculo obedece al mandato encefálico que a su vez responde al programa de movimiento previamente creado. La mano desconectada del sistema nervioso central y sistema nervioso periférico es un órgano inservible, ya que todo el desarrollo por ella alcanzado es simultáneo con el desarrollo del encéfalo, de ahí que un inhábil encefálico también lo sean sus manos.

En el nacimiento, el ser humano carece de toda capacidad de uso de su sistema neuromuscular voluntario, este se integra, paulatinamente, con el esquema corporal, que se va creando de manera automática cada minuto, cada hora, cada año, se produce de manera evolutiva el desarrollo psicomotor del cual la mano es el más importante exponente.

Existe una tendencia a no considerarla y hacer alusión solamente a las actividades ordinarias de la mano como la pinza cubital y la pinza digital. La enorme inervación sensitivo motriz de la mano hace que las consecuencias de los traumatismos en esta se hagan complejas y aparezcan afecciones que, con frecuencia, no se presentan en otras partes del cuerpo. El desconocimiento de todo esto puede determinar múltiples frustraciones al emprender el tratamiento de las afecciones incapacitantes transitorias o definitivas de la mano.

Pretender abarcar todos los temas concernientes a la enfermedad de la mano es imposible; solo se destacarán los aspectos más relevantes que permitan entender las disfunciones de la mano sin caer en esquematismos tradicionales, esto es, primero buscar la capacidad alterada para entonces atender su recuperación.

La evaluación de las distintas funciones de la mano permite, de una forma indirecta, apreciar el grado de desarrollo o deterioro al que se enfrenta con la incapacidad tratada y, a la vez, determinar la recuperación de la afección por la mejoría que va alcanzando el órgano en la recuperación de sus funciones, es comprensible si se toma en cuenta que el desarrollo que va alcanzando el cerebro en los niños se comprueba mediante las modificaciones y la adquisición de habilidades que se van produciendo en sus manos.

Desde el nacimiento, los diferentes actos prensiles que se aprecian en el desarrollo psicomotor de los recién nacidos permiten comprobar esta situación, como la pinza cubital que es el primer intento prensil del niño, pero también lo es el de la mano paralítica de origen central; por supuesto, no así recordar que en la de origen periférico obedece a una fisiopatología diferente, la cual no se corresponde con los mismos patrones funcionales de instalación o reestructuración en los casos patológicos; seguidamente aparecen las capacidades prensiles, la fisiológica y la patológica, que evidencia la progresión de la maduración neurológica en el niño o la recuperación funcional de la discapacidad en el adulto.

Un aspecto, que no por ser poco conocido es menos importante, es la capacidad de expresión que tienen las manos, en ocasiones es difícil escuchar lo que alguien le dice a otra persona por encontrarse a una distancia considerable la cual hace que los sonidos no sean audibles; sin embargo, por los gestos que las manos realizan, los lugares del cuerpo que tocan, la forma en que se cierran o se abren, lo que señalan, etc., se puede suponer lo que esas otras personas están hablando, el grado de emotividad que caracteriza al diálogo, la carga de afectividad con que se realiza el hecho, por ejemplo, es fácil suponer que una persona que se dirige a otra con los puños cerrados lo está haciendo en una actitud amenazante, hostil, agresiva.

Pudiera ser que al contemplar a una persona que se lleva la mano al corazón o al pecho, si se trata de una pareja, sería una posible declaración de amor, pero también pudiera ser una manifestación de pena o dolor sentimental por algo, asimismo sería probable estar ante una persona que tuviera un dolor orgánico y requiera ayuda médica de urgencia. Estos ejemplos, a grandes rasgos, permiten apreciar cuán valiosa es la expresividad de la mano en la comunicación del hombre con los demás, ahora esta condición no es aprendida de forma brusca ni programada por el grupo social, sino que es el resultado de la incorporación progresiva día a día por el individuo, en su constante intercambiar con los demás miembros de su grupo social.

Existen regiones en el mundo que se destacan por su excesiva gesticulación, por ejemplo los italianos, los españoles, los cubanos, etc., son personas que al hablar, gesticulan con las manos y es imposible que cada expresión verbal no vaya acompañada de una manual, pues ese carácter enfático que se usa con las manos cuando se habla determina que incluso se haga uso de esta forma de expresión extraverbal con carácter único, en muchos casos, para expresar la idea deseada.

El desarrollo de este lenguaje permitió crear el sistema de comunicación especial para los sordos, donde cada gesto que se realiza, que puede o no acompañarse de algún otro movimiento, tiene una representación semántica para el interlocutor sin que medie ningún sonido entre ellos; sin embargo, la comprensión e interpretación son posibles.

Sería importante también destacar que en otros grupos sociales las manos no son usadas como complemento de la expresión verbal, porque se considera inadecuado entre los atributos de la personalidad, como por ejemplo, el no uso de las manos, en gestos, contactos, etc., entre las personas, es decir, las manos constituyen algo privado de cada cual y por tanto excluido de la relación, por el contrario de lo que ocurre en otros lugares donde usan tanto las manos y se tocan de forma excesiva que estas se convierten en vías de transmisión de enfermedades.

Otros aspectos importantes que deben considerarse son la capacidad de comunicación que permiten las manos, las diferentes y variadas formas del arte, cuya materialización es mediante estas por ejemplo: la escultura, la pintura, etc., así como en otras formas de arte como la música.

Al detenerse unos minutos en este tópico trascendental de la actividad de las manos, es posible darse cuenta de lo complejo y específico que es el proceso que permite crear y materializar la música a través de las manos, antes de crear la música, esta debe ser concebida como un sonido, que después de ser escuchado por el oído entrenado para eso, se archiva en el lóbulo temporal de cada hemisferio cerebral, donde será elaborada la nueva frase musical que tendrá como origen un componente de tipo afectivo y a la vez intelectual; es decir, tiene un alto grado de participación la corteza cerebral, pero para materializar ese sonido creado de manera abstracta es necesaria la intervención de las manos, las que sosteniendo el instrumento musical entre ellas, lograrán, según la habilidad del ejecutante, interpretar la melodía deseada; lógico, esas manos requieren de entrenamiento para la ejecución de la obra musical y para el uso del instrumento. Cuánta complejidad en todo el proceso que luego se convierte en el hermoso sonido que acaricia a los oídos en una obra musical terminada.

Con relación a las artes plásticas, cualquier obra ante ojos inexpertos puede representar algo conocido o no, con la pintura abstracta, el cubismo y otras tendencias contemporáneas inaccesibles a los profanos. No obstante, manifestaciones artísticas son el resultado de la acción de las manos del artista quien, precisamente a través de sus manos, expresa lo que en su cerebro ha concebido, en este caso son sus manos las que ejecutan y materializan la idea que de forma abstracta se encuentra en su madeja neuronal.

A pesar de que pudiera considerarse que esa importancia tiene un carácter imputable a los modernos conocimientos existentes sobre la mano, en realidad no es así. Si se hurgara en costumbres de las culturas antiguas, desde la historia de los diferentes pueblos, se comprobará que la mano forma parte de ella también.

La evaluación de estudios antropológicos, demuestra que la presencia y el desarrollo de la mano como órgano determinó la diferenciación entre las especies y definió e individualizó al Homo sapiens. La mano en su interconexión con el cerebro, cuyo desarrollo es simultáneo, a tal punto que no se podría determinar cuál de los dos es el primario o cuál desarrolla al otro. Sin toda la información sensitiva y sensorial, que aporta la mano para la conformación de la percepción cerebral de la realidad objetiva circundante al hombre, esta sería imperfecta e incompleta, no se podría conocer la tersura de un tejido, la aspereza de otro, el peso de los objetos y sus contornos de forma minuciosa, aún sin la participación del órgano visual, es sorprendente la capacidad de reproducción táctil que tienen los ciegos con objetos que no habían visto antes; sin embargo, son capaces de esculpir, por eso fue la mano quien permitió que el hombre pudiera actuar sobre el medio, modificarlo, ajustarlo a sus intereses, crear las herramientas que, de manera progresiva, han posibilitado alcanzar el desarrollo tecnológico actual.

Gracias a las manos es que el hombre ha podido diseñar las máquinas para llegar a la luna y colocar satélites en el espacio, crear las diferentes variedades de computadoras, etc., por estas y muchas otras razones nunca se puede desvincular la mano del intelecto, de los estados afectivos de las creencias filosóficas, etc.

En muchos pueblos existe el criterio de que la mano refleja la vida de la persona Esta consideración popular fue el origen de la Quiromancia, donde se atribuye a cada una de las líneas de la mano, por su cara palmar, la representación de condiciones o atributos de la vida de cada individuo; en esta se apreciará la línea de la vida, la de la inteligencia, la del corazón que representa la variedad o calidad afectiva de las personas, etc. Estas creencias facilitaron la aparición de los quirománticos a quienes en este momento algunas personas acuden. Pero bien, ¿qué puede haber de real en esto?, la sabiduría popular lleva estadísticas por siglos, lo que define conclusiones a muy largo plazo, que en ocasiones la generación que le corresponde hacerlas no puede precisar su origen.

Sin embargo, hoy es posible utilizar la mano como punto de referencia en el conjunto de síntomas y signos que permiten hacer un diagnóstico de afecciones en su localización primaria, aún cuando da manifestaciones clínicas que son más específicas que el más exagerado equipo complementario para diagnóstico que nunca podrá entender lo que la mano enseña sin ninguna distorsión imaginológica.

Debe recordarse, sin particularizar de forma minuciosa, que en el síndrome de Dowm el paciente tiene una mano típica, la longitud de los dedos, las irregularidades de sus líneas, todo eso tiene correspondencia con un síndrome genético; es decir, la mano tiene correspondencia con un esquema precreado por la forma de organizarse o distribuirse los cromosomas desde que es concebido el individuo, o sea, ya la mano y el cerebro están predeterminados morfológicamente desde que se unen los gametos, definiendo la potencialidad funcional, que luego se desarrollará o no, en dependencia del entorno social donde el hombre se desarrolle y permitirá que pueda desplegar sus capacidades y desarrollar habilidades.

Un ejemplo fehaciente se aprecia en la vida profesional de los músicos y otros artistas, que tienen la potencialidad, pero necesitan las condiciones sociales. Un ejemplo tangible es Giuseppe Verdi, humilde campesino con sorprendente capacidad para la música, el cual después de muchas dificultades, logró ser reconocido, a pesar de todo, soportó censura y menosprecio de sus contemporáneos, por cuestiones técnicas de digitación en la ejecución del instrumento producto de la autoformación no académica en su infancia. Otros ejemplos, aunque con prisma diferente son Beethoven y Mozart, ambos geniales desde su infancia, pero con un entorno social elitista y académico que les permitió desarrollarse desde temprana edad.

En muchas otras enfermedades la mano ayuda a orientar el diagnóstico y en otras con carácter definitivo. Algunos aspectos de la medicina clásica, como son los dedos en palillo de tambor, orientan a buscar afecciones cardiopulmonares, en ocasiones de evolución fatal como el cáncer de pulmón; los dedos en huso, los dedos con aspecto de longanizas o chorizos, que suelen aparecer en enfermedades reumáticas, tienen un carácter sistémico y por supuesto afectan la mano; también los nódulos de Heberden, que traducen deterioro articular; la desviación en ráfaga de los dedos, típico de la artritis reumatoidea; el temblor hepático de las manos que, indiscutiblemente, traduce una insuficiencia del hígado, aún sin el resultado de las transaminasas u otras pruebas de suficiencia hepática; el temblor en cuenta monedas, propio de una enfermedad del sistema extrapiramidal y, en ocasiones, es el primer síntoma que se aprecia en un parkinsoniano junto con la amimia facial; el temblor senil que aboga sobre una marcada insuficiencia degenerativa cerebelosa, laberíntica, extrapiramidal, todo unido a otros síntomas señalan la presencia de arteriosclerosis cerebral.

Si se evalúa no solo el aspecto externo, sino además su función estructural, aparecerían signos para diagnosticar enfermedades traumáticas o sistémicas del sistema nervioso, por ejemplo: las lesiones de los nervios periféricos radial mediano y cubital, cuyas manifestaciones clínicas se aprecian en las manos, aunque la lesión primaria sea a distancia, como es en el antebrazo o el cuello, en afecciones como las polineuropatías de tipo metabólico o infeccioso como serían la diabetes mellitus y la lepra, las manos también darían un enorme volumen de información que permitiría plantear el diagnóstico nosológico.

Otro aspecto que demuestra el valor conferido a la mano desde la antigüedad es el supuesto valor curativo, según quién fuera el dueño de la mano utilizada. Aquí se aprecia cómo los brujos, curanderos y todo el que pretendía atribuirse un poder, lo hacía a través de la mano.

En muchos grupos sociales la mano era besada como símbolo de respeto a su poseedor, como a las damas, en otras épocas; en estos tiempos se vería como una excentricidad, las personas se besan cualquier parte menos las manos. En el caso de los padrinos o capos mafiosos, el beso en la mano es un marcado símbolo de afecto, respeto y veneración, igual significa sumisión.

Este mismo valor simbólico lo tienen muchos feligreses de ciertas religiones, donde el saludo a sus guías espirituales se realiza en esta forma; es decir, si se evalúa, de manera sublime, todo esto se apreciará que la mano, además de un órgano corporal, es un importante instrumento de contacto social insustituible, pues ni siquiera la mano contralateral, es decir, la no diestra, podrá suplir con la efectividad necesaria a la que se ha entrenado para la actividad que se desee realizar. Esto permite comprender la magnitud incuantificable con que se valora la mano y, por tanto, lo que representa cualquier pérdida de sus habilidades, no importa si es un profesional o un simple obrero, para ambos, sus manos son su medio de contacto con el mundo, su forma de subsistencia, su medio de creación, una forma de adquirir placer de satisfacer sus necesidades de alimentación, etc.

Todo esto no se aborda con la finalidad de hacer referencia a cosas que para el que no logre entender la función real de la mano podrían parecer triviales sino, con el interés de hacer comprender, primero, para qué sirven las manos, después, para comprender cuáles son las deficiencias que se encuentran en ellas cuando se presenta una lesión invalidante que no tendrá la misma repercusión funcional en todos los casos; esto lo determinará la actividad a la que se dedique el paciente, ya que no tiene la misma trascendencia una lesión en la mano de un eminente cirujano o en la de un ejecutante de un instrumento musical que en una persona dedicada a cortar madera en los bosques, en la que no va a repercutir de forma definitiva la carencia de uno o más dedos para su labor cotidiana, ya que la prensión en cada individuo de los referidos tiene un objetivo diferente.

Estas referencias deben ser evaluadas en el momento que se traza un plan terapéutico, con el cual nunca se debe aspirar a recuperar funciones que no tenía el paciente, por cualquier causa o que estas no sean necesarias para las actividades habituales que él realiza con su mano enferma, solo debe buscarse restituir en lo posible las funciones que ya existían y para las cuales se indicó un entrenamiento previo, plenamente instituido, de lo contrario, habría que reentrenar la mano en nuevas actividades para entonces suplir las funciones carentes.

Anatomía de la mano

El esqueleto de la mano está constituido por 27 huesos clasificados de diferentes formas, su aspecto morfológico está definido por su función, los huesos largos y los huesos cortos, que lo conforman, responden a su estructura funcional que a la vez genera la forma en que cada uno de estos puede ser afectado con facilidad, provocando alteraciones locales o globales en esta (Fig. 2.1).

Los dedos están formados por pequeños huesos largos llamados falanges, en número de 3 para cada dedo menos el primer dedo que solo tiene 2, carece de la falange central.
La palma de la mano está constituida por 5 huesos largos denominados metacarpianos; se articulan distalmente con las primeras falanges de los dedos y, de manera proximal, con 8 huesos que constituyen las 2 filas del carpo, las cuales vistas en posición anatómica serían en la primera fila de proximal a distal el hueso escafoides, semilunar, piramidal y pisiforme, la fila distal es el trapecio, trapezoide grande y ganchoso.
Recordar que la posición anatómica clásica es con la palma de la mano hacia delante y el pulgar situado lateralmente. Esto es importante, teniendo presente que cada una de estas estructuras son susceptibles de forma individual o con los huesos a los cuales se articulan, la evolución de los traumas en cada uno de ellos no se produce de la misma manera ni durante el mismo período de tiempo, por esto debe conocerse con exactitud la localización de cada uno para conocer sus posibles afecciones y poder acometer el tratamiento correspondiente.

Músculos intrínsecos y extrínsecos

La amplia y múltiple capacidad de movimiento de la mano está garantizada por la parte activa del sistema osteomioarticular, es decir, por los músculos. Existen varios tipos de ellos que tienen su origen e inserción a través de sus vientres en hueso fascia, aponeurosis, etc., y otros colocados en una determinada región envueltos en su perimisio y fascia que permite su actividad concéntrica, trasmite su potencia motriz hacia una estructura inextensible que es el tendón, que va desde el músculo hasta su punto de inserción distal que, por lo general, es en hueso, excepto en el rostro.
Este caso se refiere a un pequeño grupo de músculos que están situados en la mano y a pesar de su reducida longitud, son muy importantes, y a otro grupo de músculos muy largos, cuyos vientres musculares están situados en el tercio superior del antebrazo desde donde parten sus tendones para dirigirse a partes específicas del carpo y de los dedos según la función que realiza cada uno.

Músculos intrínsecos

Se distribuyen en pequeños grupos en la mano por la cara palmar, en la porción cubital está la eminencia hipotenar donde se encuentran pequeños músculos vinculados todos con los movimientos del quinto dedo y su acción al igual que la del resto de los dedos, se precisa por su nombre siguiendo la nómina anatómica utilizada en todo el texto. De estos se señalan, topográficamente, el palmar cutáneo, el flexor corto, el abductor y el oponente del quinto dedo.
En la zona tenar se aprecia en la región radial de la cara palmar de la mano, está ubicado el abductor corto, el flexor corto, el oponente y el abductor, todos vinculados a la actividad del primer dedo, realizando la acción según son nominados.
Además de estos 2 grupos existen otros situados entre los metacarpianos, por eso se le denominan interóseos y los lumbricales ubicados junto al tendón correspondiente del flexor profundo desde donde parte un pequeño tendón que al unirse con los interóseos se dirigen por una bandeleta hacia la falange proximal de cada dedo, insertándose en el tendón extensor correspondiente.
Estos músculos garantizan la flexión palmar de los dedos y la extensión de la falange media y distal, postura que se adopta con la mano sobre los ojos para mirar a lo lejos. Los interóseos se encargan de la abducción y aducción de los dedos en dependencia de su ubicación palmar o dorsal.

Músculos extrínsecos

Son los encargados de los movimientos de gran amplitud y potencia de los dedos, se encuentran situados en el antebrazo en el tercio superior. En la parte anterior se sitúan el flexor profundo de los dedo, los cuales intervienen en la flexión de la unión de la articulación radiocarpiana y de los dedos, además está el flexor superficial de los dedos que se inserta en la falange media, actuando en la flexión interfalángica proximal y en las demás articulaciones que le preceden.
En cuanto al carpo flexionado en la parte radial por el palmar mayor y el palmar menor y en la porción cubital por el cubital anterior. El primer dedo posee un flexor propio independiente de los demás. Los extensores se encuentran situados en el tercio superior del antebrazo, entre estos está el extensor común de los dedos que garantizan la extensión de los 4 últimos dedos; el quinto y el primer dedos cuentan con un extensor propio.
En el caso del extensor, el pulgar posee uno largo y otro breve que se sitúan en el dorso del antebrazo.
Es importante destacar que todos estos músculos incluyendo los no situados en la mano sino en el antebrazo, garantizan la motilidad de la mano y ante una discapacidad es menester precisar cuál de estos es el afectado, ya que esa insuficiencia genera la disfunción.

Inervación de la mano

La mano está inervada por 3 troncos nerviosos periféricos de carácter mixto, es decir, poseen fibras sensitivas motrices y neurovegetativas; estos son el radial, el mediano y el ulnar. Cada uno de estos tiene una distribución metamérica sistemática y su conocimiento permite diagnosticar afecciones específicas de cada uno.
Nervio radial. Inerva todos los extensores del carpo y dedos, así como los del grupo radial del antebrazo, su parálisis produce la incapacidad para extender la mano que pende hacia debajo de forma flácida.
Nervio cubital. Se encarga de inervar los 2 vientres musculares cubitales del flexor profundo de los dedos, el cubital anterior, los músculos de la región hipotenar, todos los interóseos y lumbricales mediales, así como el abductor del primer dedo.
Nervio mediano. Inerva los 2 vientres mediales del flexor profundo de los dedos, el flexor superficial de los dedos; en la mano inerva los 2 lumbricales laterales, el abductor corto, parte del flexor corto y el oponente del primer dedo.
Es importante destacar que esta descripción no puede ser tomada estrictamente literal, es decir, al pie de la letra, debe recordarse que las descripciones anatómicas aprendidas durante el estudio de la anatomía descriptiva topográfica clásica está fundamentada en un porcentaje de los cadáveres, a los que se les realizó la disección, para proceder con posterioridad a la descripción de los hallazgos anatómicos conocidos hasta el momento actual, a partir de estudios sobre anatomía. Pueden remitirse en específico a libros clásicos como el Testut Latarjet y jacob, al conocido Tratado de Roubiere, textos que casi todos los profesionales han utilizado de una forma u otra para incrementar los conocimientos en la temática, aunque son estudios que pudieran ser completados.
Sin embargo, en los tiempos que estos libros fueron escritos no había un gran desarrollo de los métodos estadísticos y las descripciones no siempre obedecían a una casuística extensa, por esto están fundamentados en la mayoría de los hallazgos de las disecciones, lo cual justifica que en estudios posteriores se encontrarán algunas variaciones de la distribución de la inervación de estos nervios aludidos en este texto donde no siempre es posible ajustarse a los patrones descritos, sino que existen cambios cuya ignorancia por parte del médico hace incomprensible el cuadro clínico paralítico al que se enfrenta.
Por ejemplo, la no inervación de los músculos de la región tenar por el nervio cubital en la porción, que habitualmente le corresponde, sino de forma absoluta por el nervio mediano o en otras ocasiones la distribución entre estos no es la que habitualmente se encuentra, por lo que el cuadro clínico no es el acostumbrado.
En otros casos la irregularidad puede verse en músculos interóseos y los lumbricales y en oportunidades menos frecuentes se encuentran las anomalías en la región hipotenar, que por sus características tiende a verse afectada en menor escala, dada por su formación embrionaria.

Irrigación de la mano

La irrigación de la mano llega a través de las arterias radial y cubital y son ramificaciones de la arteria braquial. En la mano existe un mecanismo que garantiza la circulación sanguínea por medio de los arcos arteriales superficial y profundo, constituidos por las ramas terminales de las arterias radial y cubital, de donde parten las ramas digitales que se dirigen en número de 2, como ramas colaterales de cada dedo. Es importante señalar que esta forma de irrigación impide los estados de isquemia en los tejidos irrigados; cuando la mano está ejecutando cualquier actividad prensil produciría calambres y dolores isquémicos que impedirían la actividad muscular por tiempo prolongado y aparecería la sintomatología isquémica con la consiguiente incapacidad prensil.
En la irrigación de la mano se pueden señalar algunos aspectos similares a los referidos en el acápite anterior sobre la inervación, aunque estos arcos habituales en las manos no siempre se encuentran y distribuyen de la misma forma en todos los pacientes, es posible, según se comprobó recientemente, grandes variaciones en estos dadas, no solo por cuestiones de su existencia o no, sino por variaciones en la forma de emerger las distintas ramas de los vasos desde los arcos, así como que en ocasiones no existen, no se conectan entre ellos, etc. Por tal razón, es de vital importancia la información existente acerca de este tópico, que debe ser considerada cuando las manifestaciones clínicas del paciente difieren de las habituales, para comprender la fisiopatología de la disfunción.

Biomecánica de la mano

Funciones de la mano

La disposición del primer dedo a 90 grados respecto a la situación de la palma de la mano y los demás dedos del segundo al quinto, hace que esta pueda realizar movimientos peculiares que solo son posibles gracias a esto y a la disposición de cada músculo con relación a su dedo, lo que permite que cada uno en coordinación con el resto pueda realizar todas las actividades que le son propias a la mano.

Las más importantes se enumeran a continuación:

1. Actividad motriz.

2. Actividad sensitiva.

3. Actividad de expresión.

Funcionabilidad de la mano

El examen clínico de la mano permite apreciar las limitaciones funcionales que presenta y reconocer las causas, síntomas y evolución de la enfermedad, así como determinar el esquema de tratamiento.

Para entender esta evaluación es preciso tener en cuenta las funciones y la morfología de la mano. Un breve análisis sobre las distintas actividades motrices realizadas por las manos permitirá comprender las distintas posibilidades prensiles que pueden realizar estas según el objetivo perseguido

Enganchar. Es el acto que realiza la mano para sostener objetos que tiene un asa, el cual se realiza por los músculos flexores de los dedos y como sinergistas los de la región del carpo.

Asir. Es la postura que adopta la mano cuando una persona va de pie en un ómnibus y se sostiene del tubo que va pegado al techo destinado a los que no disponen de asiento. Los flexores de los dedos se apoyan sobre el objeto cilíndrico, pero el acto se completa con la acción del primer dedo que se flexiona, pero a la vez se opone a los demás dedos, quedando el cilindro asido por todos los dedos.

Pinzar. Aquí es necesario hacer un desglose de las diferentes variantes, es decir, las pinzas uña-uña, pulpejo-pulpejo, lateral, tridente y múltiple. Cada una de estas tiene un objetivo específico que solo se logra si están aptos y entrenados los músculos que intervienen en cada una de estas.

Análisis de los distintos casos

Uña-uña. Es el tipo de pinzamiento que se realiza entre las extremidades de los dedos primero y cualquier otro, tiene la peculiaridad de realizar la acción prensil entre las uñas. Sirve para sostener o coger objetos muy pequeños y delgados como agujas de coser o cualquier otro de tamaño y grosor milimétrico. En su realización intervienen los músculos flexores profundos de los dedos, que son los que determinan el acto, por supuesto, son necesarios los estabilizadores para garantizar el movimiento.

Pulpejo-pulpejo. Se realiza entre las regiones cutáneo-adiposas del primer dedo y cualquier otro, tiene como finalidad sostener objetos más gruesos que en el caso anterior; en este no participan las uñas, también se denomina pinza de flexión porque es esta la postura de los dedos participantes. Esta pinza la llevan a efecto los músculos flexores profundos de los dedos involucrados en la acción. Actúan el primer dedo y cualquier otro con la peculiaridad de que ambos mantienen en extensión sus articulaciones interfalángicas. Su función es sostener objetos de mayor peso y grosor como un libro con las tapas cerradas, un vaso u otros objetos similares. En la realización ya no solo interviene el flexor profundo de los dedos, sino también el superficial, y como estabilizadores del tendón extensor los interóseos y lumbricales.

Esta pinza también se denomina en pico de pato por la gran semejanza que tiene con este y es muy importante para los estomatólogos, ya que con esta protegen al paciente de un accidente con el fórceps que utilizan para realizar una exodoncia.

Pinza lateral. Se realiza entre el primer y segundo dedo al colocarse el pulpejo del primer dedo sobre el borde lateral del segundo dedo en la primera o segunda falange. Tiene como objetivo sostener objetos de pequeño peso y tamaño como una taza de café o una llave para introducirla en una cerradura y accionarla. En su realización interviene el flexor profundo de primer y segundo dedos y el oponente del pulgar.

Pinza tridente. Puede realizarse con ambas manos, pero adquiere verdadera importancia en la diestra del individuo, o sea, la que utiliza para sostener el lápiz para escribir. En esta pinza intervienen 3 dedos, de ahí su nombre, estos dedos sostienen entre sí el lápiz, adoptando cada uno la postura idónea para sostener el objeto; en este caso, entre el primero y el segundo dedos se establece una pinza pulpejo-pulpejo y se produce una lateral entre el primero y el tercero, de esta forma entre los 3 aprisionan el lápiz que se desplaza sobre el papel por la acción coordinada de flexores y extensores de la mano; asimismo la musculatura de la cintura escapular garantiza el desplazamiento global.

Pinza múltiple. Es una pinza rudimentaria, abarca en el interior de la palma de la mano objetos de pequeño tamaño, granos, municiones, etc. Se produce al flexionar, simultáneamente, todos los dedos y, además, el pulgar a los 4 últimos, el objeto en cuestión queda aprisionado entre todos estos. Se infiere que para su realización intervienen todos los flexores de los dedos, así como los interóseos y lumbricales.

De forma general se resumen las actividades motrices que consiste en:

1. Enganchar.

2. Asir.

3. Pinzar:

a. Uña-uña.

b. Pulpejo-pulpejo.

c. Pinza lateral.

d. Pinza tridente.

e. Pinza múltiple.

Es importante destacar que estas son las actividades motrices globales que con mayor frecuencia se realizan, pero entre estas, es posible crear innumerables movimientos a partir de los distintos elementos que se han señalado, no siempre los movimientos son puros, lo habitual es combinarlos entre ellos.

La actividad sensitiva da información sobre los aspectos de superficie y algunos intrínsecos de la realidad y esto es posible gracias a la capacidad que tienen las manos de recoger información de diferentes características mediante capacidades inherentes asociadas a ellas. La estructura de la mano y gracias a estas reconocen las cualidades de los objetos, así como el peso, la movilidad, las vibraciones, etc.

La sensibilidad superficial y profunda con la cual se puede sentir el tacto, la temperatura, la posibilidad de lesiones y las formas superficiales y profundas; se enumeran la barestesia, la barognosia, la batiestesia, la palestesia y la estereognosia. Es decir, se puede apreciar la presión recibida sobre la mano, el peso de un objeto que esta sostiene, la posición de cada uno de los dedos o de la mano en general, las vibraciones de un objeto al tocarlo o este contactar con la piel y la función más sublime de la mano, la que permite reconocer los objetos o simplemente tocarlos.

Esa sensibilidad de la mano en el entorno, la forma, la superficie, el peso, etc., con los objetos se fundamenta todo el proceso de educación de los ciegos aunque no hayan sido videntes desde su nacimiento.

La otra función es la de expresión, se conoce que con las manos se puede expresar; en ocasiones, lo mismo que con la palabra; un ejemplo claro es el sistema de movimientos que realizan los sordos con las manos y comunican sus ideas de forma simbólica y es decodificada su información por el interlocutor. Con las manos se pueden indicar el sentido de las cosas, expresar estados de ánimo, estados afectivos, etc.

Como se expresó, no se manifiestan de igual modo todas las personas, es más evidente en algunos grupos sociales, los cuales hacen mayor uso de sus manos, a tal punto que los gestos en ellos son una característica inseparable de su idiosincrasia.

Estas tres funciones no son independientes y no es posible la realización de una sin las otras, ya que la actividad se apreciaría de forma incoordinada e inconclusa. Es imposible la exploración de un objeto para precisar sus peculiaridades sin que para ello se haga uso de la motilidad, son los movimientos específicos de los dedos de forma individual y en conjunto con el resto de la mano, imprescindibles para reconocer el objeto en la palma de la mano, al pasar los dedos sobre una superficie se aprecian sus cualidades; de no existir la capacidad de movimiento en esos dedos sería imposible este reconocimiento, es decir, la motilidad posibilita la estereognosia, sin el movimiento no se puede evaluar sensibilidad.

Las maniobras especiales del examen clínico de las manos permite efectuar el diagnóstico de la afección del paciente sin realizar extensos y complejos métodos complementarios para esto.

Vinculación de la mano con estructuras que garantizan su actividad

La mano, se reitera, es un órgano ubicado en la porción más distal del miembro superior y se articula por la porción distal del radio y la fila proximal del carpo, del antebrazo recibe la mayor parte de los tendones que garantizan su actividad; aunque los vientres musculares se encuentren en el antebrazo. Pero este a su vez está articulado con el brazo y esta a la escápula; en los cuales, un gran número de músculos que funcionan, de manera coordinada, logran que cada segmento adopte la postura idónea para que la mano ejecute el movimiento deseado.
El aparato neuromuscular que garantiza la actividad de la mano tiene su origen en los segmentos medulares C5 a C8 donde se origina el plexo braquial. Entre esos múltiples nervios periféricos se encuentran el radial, el mediano y el cubital encargados de garantizar la sensibilidad y la motilidad de la mano y otras estructuras conexas; además, a nivel central; es decir, encéfalo espinal es que verdaderamente se origina el diseño de cada movimiento ejecutado, bien sea en respuesta a la actividad aferente que demanda una acción inmediata de la mano o en respuesta a una orden volitiva emitida por una decisión consciente. Cada movimiento que se ejecuta tiene un patrón somatoestésico archivado en más de un sitio del sistema nervioso central y se archiva por el tiempo necesario y sale a la conciencia en el momento preciso.
Es importante recordar cómo en un niño sin control neuromuscular se presentan movimientos constantes de forma innecesaria y sin un objetivo; cuando logra concebir su somatognosia se mantiene en relativa quietud, materializa su deseo o se desplaza a donde quiere. Estos patrones adquieren mayor firmeza en la medida en que se hayan repetidos lo suficiente para ser aprendidos, aún así, si por alguna causa se dejan de realizar se pierde la habilidad adquirida; sucede en los pacientes cuando sus manos son inmovilizadas por traumas o en las parálisis de las lesiones neurológicas o musculares, aunque luego las estructuras periféricas sean recuperadas, el paciente no precisa la forma de hacer el movimiento. La medida del movimiento, la coordinación bimanual, así como el automatismo de los movimientos se logran cuando se es en extremo hábil en la realización.
La mano recibe su irrigación de arterias, cuyo origen está en la raíz del miembro superior, por lo tanto, cualquier lesión afectará la irrigación sanguínea de la extremidad con lesiones isquémicas distales que se manifiesten en la mano. El drenaje venoso y linfático se produce a través de las estructuras del miembro superior hacia la cavidad torácica, por lo que cualquier alteración de estos se reflejará en la mano, limitando el drenaje vascular y la función.
Un aspecto importante que se debe considerar son las características de la personalidad del individuo; reflejo de su preponderancia neurovegetativa y es la mano el sitio donde se hace patente y, repercute en la forma de progresión de las diversas afecciones, donde las manifestaciones distónicas neurovegetativas entorpecen el curso normal de múltiples enfermedades al punto de generar discapacidades no presentes en otros pacientes, es decir, a la forma de influir el encéfalo en las afecciones de la mano.
Al señalar la personalidad como factor se alude a la corteza cerebral y su desarrollo, de la forma peculiar de funcionamiento en cada persona, pero también se refiere a otras zonas encefálicas con no menos importancia a pesar de no tener control consciente como son las estructuras que conforma el sistema neurovegetativo a distintos niveles. Se resaltan, entre estas, el sistema hipotálamo hipofisario y el rinencéfalo, cuyos sistemas participan, de manera importante, en los estados afectivos de las personas, aspecto muy dañado en cualquier discapacitado.
La mayoría de los profesionales resta importancia a los rasgos de la personalidad del enfermo, gran error, pues todos se han enfrentado a las mismas situaciones en forma similar. Cada individuo matiza su actuar con su ser, es decir, nada es independiente de los rasgos inherentes a la personalidad, recordar esta es simplemente la forma de manifestarse el paciente ante los demás, es lo que cada cual permite ver de sí y no siempre es el verdadero ser que lo caracteriza.
En ocasiones se presentan individuos con una aparente ecuanimidad y dan a entender su situación sin grandes desatinos, pero que asumen es simplemente la careta con que cubren su verdadero estado psíquico. El estado mental del enfermo ante su nueva situación es determinante para la evolución favorable de la rehabilitación del órgano; la mano es la principal forma de contacto con el medio, a través de esta se logra información exteroceptiva e interoceptiva que con todos los sentidos juntos, sin esta se pierde tanta información y capacidad de contactar e interactuar con el medio que los individuos actuarían como simples miembros de un auditorio, en el cual solo observarían y escucharían, de ser posible, de lo contrario, ni eso.
Una sobrevaloración de la afección haría que el enfermo no utilice la mano, mientras es posible que lo haga, y además necesario, porque teme sentir dolor o trastorno infundado, cuyo estado generaría la aparición de manifestaciones clínicas negativas del sistema osteomioarticular por el desuso, la rigidez articular, edema, disminución del volumen de los músculos, que de no ser tratado se convertiría en atrofia, cuya magnitud puede llegar a ser tal que se convertiría en un cuadro irrecuperable, la mano quedaría sin capacidad funcional y sin justificación orgánica.
Los rasgos temperamentales también influyen en la forma de enfocar el nuevo estado del paciente, a grandes rasgos y ocasionar los temperamentos clásicos, donde cada uno definirá el modo de enfrentar la nueva etapa por cada individuo, por supuesto en cada caso, aparecen singularidades, no obstante, en la mayoría predominan las formas más conocidas. A continuación se citan 4 variedades como las más puras: el sanguíneo, el colérico, el flemático y el melancólico.
Con el sanguíneo existen grandes dificultades salvo las producidas por las indisciplinas del paciente, por su superficialidad al evaluar su participación en el tratamiento, el cual no ejecuta de forma sistemática, ya que tiene gran tendencia a subvalorar la magnitud de la afección, a retirar la inmovilización antes de que se le oriente, pues hace evaluaciones sin la participación del médico, considerando él cierta mejoría y no necesita continuar la aplicación de medidas de tratamiento u otra forma de proceder sobre su afección; es el típico paciente que aparece en la consulta sin la inmovilización o el artificio ortopédico prescrito alegando que está bien o en otras ocasiones se ausenta de la consulta y no regresa más hasta presentar complicaciones debidas a su actitud irresponsable, esto es en el aspecto negativo.
Otros pacientes suelen colaborar hecha una evaluación adecuada de su problema, le resta importancia su disposición ante las actividades cotidianas ordenadas, facilita su reintegración social y doméstica sin grandes dificultades; es frecuente cuando se les orienta un nuevo ejercicio responda que hace mucho tiempo lo está haciendo sin problemas.
Este tipo de paciente rara vez hace complicaciones de tipo neurovegetativo, ya que la subvaloración que hace de su problema facilita que no genere desequilibrios distónicos neurovegetativos, tiende a evolucionar de forma aceptable, salvo con las interferencias que él provoca al interferir o no cumplir con las orientaciones médicas.
La postura del colérico, este individuo es enérgico, fuerte, capaz de enfrentar grandes empresas, pero siempre lo matiza todo con elementos negativos, el optimismo no preponderante en él, es en extremo exigente consigo mismo y con los demás, lo cual lo convierten en un eterno inconforme con todo, nunca está satisfecho con sus logros, su nivel de aspiración en los tratamientos es elevadísimo, por consiguiente, entiende que pudo ser mayor y mejor el tratamiento.
Este tipo de paciente requiere de un seguimiento particular porque considera por parte del médico una atención esmerada, en el fondo de su conducta hay un gran componente de egoísmo, es decir, considera que debe ser atendido por encima de los otros enfermos, demanda un tiempo excesivo del médico en su atención, las consultas con él se hacen interminables con relatos que nada tienen que ver con el problema en cuestión, es como si no quisiera despegarse del médico, haciendo reiterados señalamientos ya aclarados, pero él necesita se los repitan, para estar seguro.
Este aborda al médico en cualquier lugar exponiendo nimiedades y comienza la conversación como si el médico lo conociera a él perfectamente o su caso fuera tan importante que este le tuviera muy presente recordando sin ninguna dificultad todo lo concerniente a él; aborda al médico sin dar detalles de su afección, cuando la respuesta indica ir a consulta, ya que el facultativo no recuerda los datos que le aporta, la conclusión de este paciente es inmediata: "este médico es un mata sano, ninguno sirve para nada".
De todo lo señalado es fácil inferir las grandes dificultades con que se debe enfrentar para tratar a estos paciente pues la constante disconformidad en que vive este enfermo y su actitud para enfrentar los problemas entorpece, enormemente, los procedimientos, ya que el paciente es quien considera que dirige la actividad, todo lo que se le orienta lo filtra, lo analiza y lo cumple, si lo considera oportuno; tiene una gran tendencia a desconfiar de las aptitudes y conocimientos de los otros.
Para concluir, este paciente aunque el tratamiento sea adecuado siempre desconfiará y se dará a la búsqueda de otros facultativos, los cuales tendrán puntos de vistas diferentes, le indicarán nuevas propuestas de tratamiento y será lo de nunca acabar, hablará mal de todos y nunca satisfecho con lo obtenido.
El flemático se caracteriza por no aparentar que le afectan los problemas, impresiona como si la nueva situación no produjera en él ningún estado afectivo, se ve indiferente, tranquilo, pero se mantiene interesado en su problema, indaga con el médico, de una forma cuidadosa, cumple las prescripciones de forma precisa, aunque trata de aparentar que le resta importancia a la situación, participa en el tratamiento, es disciplinado, su evolución general es estable, no suele presentar distonías, las técnicas de psicoterapia por inducción al raciocinio funcionan en él, ya que escucha las explicaciones del médico siempre que este lo haga en términos que sean asequibles a su nivel; por lo general escucha, mas no pregunta y los aspectos que no entiende suele ocuparlos con sus propios razonamientos, lo que no siempre son los reales.
Estos pacientes, dadas sus características, suelen evolucionar aceptablemente, asimilan las posibles discapacidades y se adaptan a estas sin grandes dificultades, no son pesimistas, aunque tampoco muy optimistas, su tendencia propia de su flema a no intervenir en la modificación de las condiciones externas les hace que tiendan a aceptar su nueva condición.
En cuanto al melancólico, es un paciente de difícil manejo; el extremo pesimismo que caracteriza todas sus actividades dificulta cualquier empresa que con ellos se acometa, siempre consideran que todo les va a salir mal, que tienen mala suerte, si son intervenidos quirúrgicamente consideran que la operación no tendrá los resultados esperados y, en muchas ocasiones .se niega a recibir los tratamientos que requiere y vaticina su resultado, que por supuesto no será el deseado.
A pesar de que en apariencia, participan en los tratamientos, los resultados no son satisfactorios, pues la depresión, la tendencia a la abulia, a la postración y a la inactividad, hace que no contribuyan al tratamiento en la manera necesaria y, como es lógico, los resultados no son satisfactorios.
Sin que se pretenda ser superespecialista en psicología, estos aspectos señalados son de fácil conocimiento y utilización por cualquier médico y, sin embargo, si se evalúan de forma específica, se precisará que todo esto tiene un grado de influencia marcada en la evolución de los pacientes tratados, no se puede escindir lo físico de lo psíquico, por lo que el estado afectivo y motivacional del paciente con respecto a su enfermedad y su tratamiento tienen una gran repercusión sobre los resultados finales.

Fundamentación terapéutica de las afecciones de la mano

Para definir por qué se debe usar una técnica, un proceder, una postura o cualquier otro método que está encaminado a la rehabilitación de la mano, es obvio, que se debe tener bien definido primero cuál es la enfermedad que sufre el paciente, lo que permitirá precisar si se está ante una manifestación local, en la mano, de una enfermedad sistémica o ante una afección local sin repercusión general, esto es clave, ya que en los casos de enfermedades sistémicas el tratamiento de esta afección debe realizarse minuciosamente, pues los resultados serán muy pobres, si no se cumple el tratamiento etiológico, aunque el control y dirección de este no es responsabilidad del rehabilitador; conocer todos los detalles de la enfermedad sí lo es, por lo que es menester el profundo conocimiento en cada caso de la enfermedad que se está tratando, ya que en algunas oportunidades existen contraindicaciones para el tratamiento.
Si se utiliza el proceder correcto, en el momento correcto, se obtendrían resultados satisfactorios y un aspecto importante para lograrlo es conocer profundamente las características de la inflamación y reparación hística que caracterizan a todos los procesos enfrentados. La conducta debe dirigirse a facilitar los procesos naturales que, de manera espontánea, se producen, no a entorpecerlos. Ahora bien, esto solo es posible cuando se conoce la fisiopatología de la afección, de no ser así, no conocerá cuándo se ayuda y cuándo se entorpece o se interfiere en la afección del paciente.
La mejor forma de dominar la naturaleza es obedeciéndola, solo cuando se conoce cómo se repara el tejido, cuánto es su duración, qué posición es la idónea para ello, etc.; se podría reducir o impedir la aparición de situaciones que entorpecen un resultado satisfactorio y es necesario saber cómo es la consolidación ósea, la cicatrización tendinosa, la retracción cutánea en los traumas, los procesos inflamatorios sinoviales, cómo participan en cada afección, cómo actúa el tratamiento y cuándo usarlo o no.
Es obvio que un hueso no consolidado es igual que una herida no cicatrizada y en todos sus planos, requerirá de un tratamiento diferente en los casos en que se trate de prevenir adherencias y retracciones viciosas, se necesita entonces intervenir precozmente sobre parte de la mano.
Esto exige un conocimiento elemental de las técnicas y procedimientos que son utilizados cuando se realiza una intervención quirúrgica y luego es necesaria la participación para lograr la recuperación del discapacitado, pero no solo esto, ¿qué sucedería si el proceder quirúrgico es defectuoso?, no se obtendría lo esperado; sin embargo, ¿quién es el responsable?, pues el trabajo solo es posible si los precedidos son correctos.
Es imposible lograr movilizar un dedo con una tenorrafia deficiente, ese dedo jamás tendrá movilidad, no existe forma de ello. Pero esto solo es planteable cuando se sabe qué debió hacerse y si se hizo, entonces intervendría el cirujano para que introduzca otro proceder, de no ser así se pierde tiempo con el paciente y el terapeuta. Además, se retrasaría el proceder necesario que y cuando alguien se percate de su necesidad no sea posible realizarlas, ya que las alteraciones anatomopatológicas locales no lo aconsejarían.
Otro aspecto importante es la objetividad al evaluar la aplicación del tratamiento, no es suficiente que el paciente y los familiares deseen el tratamiento para que este sea efectivo, esto solo es posible cuando, materialmente, al evaluarlo y considerar los factores que pudieran influir o determinar los resultados, estos se encuentran disponibles a favor para acometer la terapéutica, se debe ajustar en cada momento que se enfrenta y programar para obtener lo que es asequible, intervenir solo cuando es necesario y no siempre lo es. No es obligatorio realizar siempre una prescripción, muchas veces la conducta correcta es no hacer nada y esperar el momento oportuno para actuar, debe recordarse lo dicho por Heráclito: "el mejor tratamiento es ninguno".
La brevedad de este texto y de sus objetivos no permiten hacer una revisión extensa de la parte morfológica de la mano, a lo que se alude en epígrafes anteriores, pero en el transcurso de la lectura se podrán percatar de lo necesaria que resulta toda información funcional y estructural, sin esta no es posible intervenir, lo que es obligatorio insistir que lo expuesto sobre este tema es en lo absoluto insuficiente.
Y quien desee tratar la mano, de manera adecuada, lo primero que debe hacer es conocerla muy bien. La mano, como todo órgano, sufre alteraciones de sus funciones que solo se pueden enmendar, si se conoce cómo funciona normalmente y en qué lugar se ha originado la disfunción, de otra manera, la prescripción terapéutica serán tecnicismos, mecánicos, repetitivos que no van dirigidos a resolver nada, pues nada se sabe de lo que hay que resolver.
¿Qué es lo más frecuente que se enfrenta en las manos?

1. Pérdida del movimiento activo.

2. Pérdida del movimiento pasivo.

3. Parálisis.

4. Dolor.

5. Trastornos sensitivos.

6. Pérdidas de las partes de la mano.

Pérdida del movimiento activo. Se encuentran las diferentes condiciones en que el paciente no puede realizar el movimiento voluntario, para el que está destinada la región afecta, sin que en esta condición esté presente una parálisis protopática o deuteropática, es decir, no hay lesión del aparato neuromuscular, sino que esta incapacidad surja como el resultado de una lesión mecánica o funcional, como son las lesiones tendinosas, bien sea por sección o por avulsión de los puntos de inserción, por lesiones traumáticas, que menoscaban la estabilidad del esqueleto, lo que impide la ejecución del movimiento.
Pérdida del movimiento pasivo. Esta condición afecta a la amplitud del rango articular de cada coyuntura, principalmente las sinoviales que son las más afectadas por las rigideces articulares, como resultado de las adherencias de los fondos de saco de las membranas sinoviales que envuelven los extremos articulares. En ocasiones aparece en su forma extrema como la anquilosis articular donde hay una desaparición absoluta de todo tipo de movimiento.
Es importante que esta condición no sea confundida, ya que la dirección en que debe ser orientado el tratamiento no es igual, la pérdida de la capacidad de movimiento en una articulación, se produce aunque todo el resto del aparato neuromuscular funcione y, además, se encuentre íntegro, por lo que las actividades deben ser dirigidas a los aspectos mecánicos del sistema osteomioarticular, ya que en caso de rigidez, no es la parte activa del sistema quien se afecta, sino la pasiva, por lo que sobre esta se debe dirigir en los casos que es posible o proceder a las sustituciones protésicas.
Parálisis. La causa de la disfunción se encuentra en las estructuras neuromusculares, bien sean primarias o secundarias, protopáticas o deuteropáticas. En esta situación el aparato pasivo de la mano es apto, pero la parte activa no lo es y es imposible realizar el movimiento deseado, aquí se encuentra la lesión de los nervios periféricos en toda su extensión, local troncular-plexal y de origen central.
También se encuentran las miopatías con localización acromélica, que afectan los pequeños músculos de la mano y los músculos del antebrazo a veces de forma exclusiva. Es importante precisar la etiología pues esta da el pronóstico. Es obvio que las lesiones traumáticas no deben ser tratadas como las degenerativas y su pronóstico también es muy diferente.
Dolor. Es una de las causas más frecuentes de disfunción de la mano, su origen puede ser una manifestación local de una enfermedad sistémica o un síntoma local, por lo general, con una génesis traumática que puede ser o no reciente. En muchas oportunidades el dolor en la mano tiene su origen en pequeños traumas antiguos repetidos que, en ocasiones, el paciente no recuerda o desconoce su trascendencia como en los obreros manuales que golpean instrumentos metálicos con los dedos; la región tenar o hipotenar también puede encontrarse en algunos deportistas que usan las manos de forma violenta o continuada, esto afecta no solo a las articulaciones, sino las delicadas vainas sinoviales de los tendones que ocasionan las tenosinovitis estenosantes, cuya repercusión funcional es catastrófica y de pronóstico pésimo, aun después de suprimida la causa que la generó, pues las lesiones pueden ser tan extensas que son irreversibles.
Trastornos sensitivos. Casi siempre vinculados a un cuadro compresivo irritativo o traumático de las estructuras neurovasculares, aunque también como manifestaciones locales de afecciones sistémicas. Es importante tener bien definido esto, ya que la confusión produce un resultado deplorable para el paciente, si la etiología es de carácter local, aunque no en la mano. Como es en el síndrome del desfiladero cervical, las compresiones neurovasculares por anomalías de inserción de los músculos de la cintura escapular, principalmente en la apófisis coracoides (pectoral menor), la compresión cubital en el túnel epitroclear, del codo las compresiones antebraquiales y ya en la mano el síndrome del túnel del carpo.
Si la etiología no es resuelta no desaparecerá la sintomatología, por eso jamás deben tratarse síntomas sino la enfermedad. En las afecciones sistémicas como las vasculares isquémicas es obvio que la mano solo es el lugar de referencia del síntoma como también en la diabetes, y en sus manifestaciones neurovasculares. Lo importante es tratar la diabetes solo así se tendrán mejoría de los síntomas de la mano.
Pérdida de las partes de la mano. O sea, las amputaciones en sus diferentes variantes, con la repercusión peculiar de cada una. En estos paciente la labor inicial del cirujano es garantizar y conservar la mayor parte del órgano, cada centímetro de la mano que se pierda repercute sobre su función: para amputar siempre hay tiempo y de hacerlo que sea en la menor cantidad.
La falta de la falange del dedo y, además, de cuál dedo, es quien define verdaderamente la discapacidad; las avulsiones cutáneas deben ser injertadas a la mayor brevedad posible para garantizar la utilización inmediata del resto de las estructuras no lesionadas, de lo contrario solo se obtendrá una mano en paleta, cuya utilidad solo será para hacer señas de pare a un vehículo o para revolver objetos en el interior de un recipiente.
A grandes rasgos se señala que en la rehabilitación de la mano se tendrá que enfrentar con la consideración de lo expuesto en las manifestaciones clínicas siguientes, las cuales orientarán la conducta de forma particular:

a. Edema.

b. Rigidez articular.

c. Posturas viciosas yatrogénicas y adoptadas por el paciente.

d. Acortamiento de los músculos y su retracción junto con otras partes blandas.

e. Pérdida de la habilidad bimanual.

En estos epígrafes de una forma u otra quedan englobadas las posibles variantes disfuncionales que se deben enfrentar, que nunca aparecerán de forma individual, sino mezcladas con predominancia de alguna de estas a partir de la etiología del proceso. Una vez vistos estos aspectos fundamentales se orienta cómo enfrentarlos.

Tratamientos más comunes que se deben utilizar en las afecciones de la mano

Antes de particularizar se dedica un breve espacio a un tópico al que, por lo general, se le resta importancia por todos y, sin embargo, es el aspecto más importante de cualquier proceder utilizado. En el tratamiento postural de la mano, que por esto no debe entenderse las posiciones ordinarias que se utilizan cuando el paciente está encamado, sino todas las posiciones en que debe ser colocada la mano en cada oportunidad, teniendo en consideración lo que generó su disfunción y lo que se pretende recuperar con el tratamiento prescrito.
En cada afección existe la pérdida o menoscabo de la forma de realizar alguna función de la mano, lo que siempre se acompaña de la adopción de una postura incorrecta o deficiente, cuyo origen puede ser antálgico paralítico o simplemente vicios por la pusilanimidad del paciente. La postura deficiente puede corregirse sin grandes recursos.
Ante todo debe haber una orientación dada entre las prescripciones o puede ser lograda con aditamentos simples que sostengan la mano en posiciones idóneas para cada afección, esto es fácil de lograr con las férulas de yeso que se ajustan a las necesidades aunque ni siquiera la deformidad se haya descrito en la literatura médica. Esto es muy comprensible en la mano paralítica y la traumática o dolorosa aunque su origen no sea un trauma.
Por ejemplo, las parálisis que pueden presentarse por las lesiones diferentes de los 3 nervios periféricos que la inervan producen posturas típicas que si no son corregidas, generan deformidades que pueden ser irreversibles, por lo que es inadmisible que una mano péndula (radial) no sea colocada en extensión la muñeca, lo que previene la retracción de los flexores de la mano y la incapacidad prensil, pues es necesaria la extensión de la articulación radiocarpiana para realizar la flexión de los dedos, aunque este no es el único aspecto que se debe considerar, ya que sin la extensión de la articulación radiocarpiana, no es posible lograr la prensión. Se debe recordar que esta requiere de posturas y condiciones que le son inherentes a los dedos.
Es necesario que no solo en la lesión radial, sino en todas las lesiones, se garantice la factibilidad del movimiento de los dedos con la postura en que se coloquen, por ejemplo, es un grave error una conducta médica aún muy arraigada de colocar férulas de yeso u otros materiales que se extienden más allá del pliegue palmar proximal que, topográficamente, coincide con las articulaciones metacarpofalángicas, responsables de garantizar la flexo extensión, aducción y abducción de los dedos, por lo que esta restricción impedirá que se realicen estos movimientos durante todo el período que dure la inmovilización y esto producirá en estas articulaciones, en los inicios, una limitación de la amplitud articular normal; no es posible que en estas articulaciones se logre alcanzar el máximo o extremo de capacidad de movimiento posible en estas, pero, de continuar la inmovilización de las articulaciones se producirá una rigidez con carácter permanente, que luego no podría ser eliminada con ninguno de los medios empleados.
Sin embargo, si se garantiza la posición y extensión idónea de la inmovilización se permitirá que las distintas articulaciones puedan ser utilizadas durante el tratamiento, por el tiempo necesario, sin que esto interfiera en la ulterior recuperación de las capacidades limitadas por la inmovilización, ya que, no solo es importante desde el punto de vista funcional, sino, además, desde las consideraciones necesarias para la reparación hística, independientemente de cual se ha afectado. Las inmovilizaciones no son inocuas, sino que también tienen efectos colaterales indeseables para la evolución de la afección, que puede ser un aspecto propio de la lesión primaria o formar parte del complejo sintomatológico de la afección traumática, es decir, de la enfermedad fracturaria.
En el caso de la parálisis cubital se presenta una mano en garra con hiperextensión de las articulaciones metacarpofalángicas con imposibilidad de la flexión de los dedos y realización de las pinzas; afección que se mitiga, si se utiliza un aditamento sencillo como una capucha sobre el dorso de la mano y las falanges proximales de los 4 últimos dedos que permiten los movimientos habituales.
En el caso del mediano se encuentra la mano del predicador, donde es imposible la flexión del segundo y tercer dedos y parcial la del primero, se puede mitigar esta situación si se coloca un aditamento en el dorso del segundo y tercer dedos que se extiende a sus metacarpianos que los enfrenta al primer dedo, hace posible la prensión y las pinzas y evita la retracción de las partes blandas.
El tratamiento postural garantiza que los tejidos se mantengan en una posición idónea para cuando la situación incapacitante desaparezca puedan estar en condiciones óptimas, esto es un aforismo para todas las disfunciones, si en las graves lesiones por aplastamiento en que, además, se avulsiona la piel que entonces es necesario injertar, si no se tiene en cuenta la postura en que se debe colocar la mano con el injerto, si se olvida la reserva cutánea, cuando no se coloca la inmovilización para la postura el proceder quirúrgico será un fracaso, la retracción podrá producirse plenamente y la mano quedará inutilizada y es una frustración el proceder quirúrgico.
En los traumas, cada inmovilización tiene una postura específica que, además de garantizar la no movilidad de la zona lesionada, coloca las partes blandas en una posición idónea para la función ulterior; un ejemplo típico es la fractura del escafoides carpiano, que para el neófito en materia parece absurda ¡desde la mano hasta la axila!, pero ¿ por qué?, ¿ qué tiene que ver uno con el otro?, ¿qué posición tiene el codo, la muñeca, y el primer dedo?, la necesaria para que luego de una prolongada inactividad estos tejidos puedan participar en los movimientos voluntarios. En segundo lugar, se considera la quinesioterapia que solo debe ser usada cuando la lesión ha tenido la recuperación natural espontánea, donde el proceso inflamatorio inespecífico ha regresado lo suficiente para actuar, ya que solo se debe hacer cuando es necesario; existen muchas afecciones de evolución espontánea donde la autocuración resuelve el problema y la función solo es dirigir y asesorar, pero no actuar, ya que puede ocasionar daños.
Mediante la quinesioterapia se recupera la potencia muscular, aumenta la que se posee, se conserva o se recupera la amplitud articular, así como se reeducan las parte que se encuentran disfuncionales; sin embargo, no es conveniente acceder a las demandas sin un fundamento técnico que así lo recomiende por parte del enfermo con respecto a la aplicación de técnicas de tratamiento que, en realidad, no son necesarias. En muchas personas está arraigada la creencia de que deben hacerse ejercicios, no saben cuál, ni en qué forma, cada cual piensa que la solución de su problema está en hacer las cosas como se consideran, obviando las prescripciones médicas específicas, con programas de tratamiento totalmente infundados y que, por supuesto, no resuelven el asunto de fondo.
El tratamiento postural, además de intervenir en todo lo señalado, es determinante en el tratamiento del edema, se señala que esto es algo obligado en todas las afecciones de la mano independientemente de su etiología, la inflamación es un proceso presente en toda afección de forma inespecífica y el edema es un factor obligado de la inflamación, tanto que muchos que desconocen la fisiopatología profunda del trauma confunden edema con inflamación cuando la realidad es que uno es parte del otro. Una inmovilización adecuada previene la aparición del edema de forma desmesurada, además de que la postura no puede ser olvidada, aunque lo demás esté bien.
Por una cuestión fisiológica, la mano siempre se encuentra pendiendo a ambos lados del tronco, lo que genera que por gravedad se facilite el aporte sanguíneo a los tejidos distales. Pero ¿qué pasa con el retorno de la sangre?, la postura señalada es antigravitacional, va en contra del retorno venoso y linfático y, si por cualquiera de las causas conocidas se deja de mover los dedos de forma continua, se suspende el funcionamiento de la bomba venosa con el lógico encharcamiento acromélico.
Por principio mecánico, la postura ideal para evitar todo esto sería garantizar una férula de abducción para hombro y que la mano quedase con la posición del policía de tránsito, aquí todo estaría a favor de la gravedad, pero sería un gasto excesivo de recursos y muchas molestias para el paciente.
Todo el que presente una afección en miembros inferiores tiende a colocarla sobre algo elevado; sin embargo, no sucede así con la mano, ya que es frecuente, si el médico no tuvo la precaución de advertir al paciente sobre el edema esperado como reacción normal a la magnitud del trauma, se añada el producido por la sobrecarga venoso-linfática gravitacional, cuyo manejo deficiente es la primera causa de la pérdida de la movilidad activo pasiva de la mano y de rigideces posteriores que retrasan la etapa de recuperación prensil de la mano.
Por esto, cuando se orienta el tratamiento, siempre se debe garantizar la postura adecuada, no solo con la inmovilización correcta, sino con la indicación de las posiciones antigravitacionales, pero con la insistencia, además, en la realización de movimientos activos y pasivos, si se hace necesario de las partes que no están lesionadas o que la inflamación no las afecta en una magnitud tal que impida su función. Este es uno de los principios básicos del tratamiento de la mano que tiene más de un siglo de establecido y que nada ha podido relegarle, quien lo incumple lo lamenta siempre, pues las deformidades yatrogénicas que se deben enfrentar impiden la restitución funcional, además de que las partes blandas (sinovial, ligamentos, músculos, etc.) se retraigan y acorten lo que junto con la organización de la fibrina que se extravasa en el edema, genera un proceso cicatrizal anómalo contra el cual se puede hacer poco o nada.
El aspecto siguiente que se debe considerar es la recuperación mediante la actividad voluntaria de las partes lesionadas, que se logra actuando de forma coordinada sobre la parte lesionada y la sana, así como en coordinación con la otra mano, ya que el desuso de la mano afectada hace que el encéfalo la desprograme y aparecen en esta síntomas peculiares como cansancio fácil, torpeza, dismetría, debilidad muscular y discontinuidad de los movimientos voluntarios.
Cada una de estas manifestaciones evolutivas de la mano resultan indeseables, con la prevención propia pueden ser mitigadas, pero nunca dejarán de encontrarse, en algún grado, en la mano, siempre en relación con la etiología, ya que la inflamación y luego la reparación hística son procesos inespecíficos y obligados como parte del mecanismo de autocura de que dispone el organismo.
Lo más importante es conocer todo lo expuesto para así prevenir la magnitud de la disfunción, lo que se logra con el uso de la quinesioterapia, la masoterapia y la termoterapia; esta última con mucho cuidado, es importante el efecto que produce sobre el edema, por la obligada vasodilatación que siempre implica la temperatura elevada, ¿es lógica la aplicación de temperaturas elevadas en la mano traumática o reumática reaccional? y ¿qué sucedería al colágeno cuando se aplica este tratamiento a una colagenosis?; estas preguntas se deben hacer antes de decidir, pues es evidente las catastróficas consecuencias de la conducta equivocada.
La reeducación de la actividad perdida debe garantizarse, a partir de su definitivo establecimiento, con el apoyo de la terapia ocupacional encaminada a entrenar la función deseada. Es decir, la forma correcta, adecuada, de usar estos procederes será a partir de la disfunción encontrada, se selecciona el proceder terapéutico encaminado a la rehabilitación, con la metodología que permita obtener resultados tangibles para modificar o agregar lo que necesario en el transcurso del tratamiento.
Cuando se refiera la terapia ocupacional siempre se vincula al departamento de fisioterapia como una sección más, pero hay que destacar que no debe verse de este modo, pues, si se analiza de manera estructural y funcional, este departamento apreciará que en él se pretende reproducir la vida diaria de las personas mediante artificios que reproducen de forma más o menos rudimentarias, las actividades realizadas, de ahí, que se vean los tableros de la vida diaria, las mesas universales, etc. Pero no hay mejor terapia ocupacional que la vida diaria, la realidad a la que debe enfrentarse el paciente; por esto, uno de los métodos más fructíferos de lograr resultados ocupacionales se encuentran en instaurar, de nuevo y de manera progresiva, cada una de las actividades que el paciente realizaba antes de la lesión; nada será tan efectivo, el paciente irá reintroduciendo en su vida cotidiana las actividades para las cuales sus manos han sido entrenadas.
Se deben evaluar cuáles son los procederes que forman parte del quehacer habitual del paciente, es decir, se debe conocer si es un profesional ¿en qué trabaja, cómo lo hace, durante qué tiempo?, etc., para sugerir con cuáles actividades comenzar, hasta reincorporar la mayor cantidad de estas en el menor tiempo posible. En caso de no ser un profesional también se debe indagar sobre su vida social y laboral, ya que la metodología de reintroducción de las actividades también sería la referida.
Nada es más útil para un paciente cuya labor es escribir manual o con máquina que comenzar, de manera progresiva, a hacerlo y trazar metas que vencería a diario, con la programación de otras nuevas; esto permitiría su asistencia al departamento de terapia ocupacional, breve, ya que nadie puede permanecer en él todo el tiempo que le permitiría reproducir las actividades que de forma cotidiana realiza, le sea útil como contacto orientador de las actividades que se deben realizar, para luego enfrentarlas de forma específica en la vida diaria.
El departamento no debe ser un encasillamiento para el paciente que cree en él un estado permanente e inútil de dependencia, sin el cual no pueda obtener recuperación tangible, así, debe representar simplemente el elemento de orientación a partir del cual el diseñe junto con el terapeuta las otras actividades que sean necesarias para complementar las iniciadas allí, por eso deben ser orientadas al paciente las distintas formas de enganchar, asir y pinzar por el terapeuta, que le explica las actividades que se deben ejecutar, para restablecer las funciones deficientes, qué objetos deben sostenerse con los dedos, la manera correcta de hacerlo para reproducir la función deseada; por ejemplo, el enganche se logra con el simple hecho de sostener algún objeto que tenga un asa para sostenerle, el asir con la realización del enganche, pero además situando el primer dedo delante de los otros 4, que se encuentran flexionados y sosteniendo algún objeto de dimensiones adecuadas, las pinzas si son más específicas, pues se tendría que orientar la realización de cada una de estas de acuerdo con los intereses y la limitación se orienta sostener libros, de peso cada vez mayor, para estimular la pinza lateral, escoger objetos muy pequeños entre un grupo para realizar la pinza uña-uña, orientar escribir, si es la mano diestra la afectada, de manera que se practique la pinza tridente y, en el caso de la múltiple, orientar sean cogidos grandes volúmenes de pequeños objetos con la mano completa incluyendo la palma.
En esencia, la idea radica en que se estimule la realización de todas las actividades posibles de forma lógica y coherente que permitan la reeducación de las funciones deficitarias de forma progresiva.
Otro proceder importante que ayuda en la rehabilitación de las manos es la cirugía rehabilitadora. Enormes capítulos de procedimientos dispersos en muchos textos y sin vinculación evidente y adecuada a la filosofía terapéutica, pero que para un ojo habituado a buscarlos, no escapa cuando pasa su vista ante un texto general de cirugía donde les consideran los segundos tiempos quirúrgicos, segundos tratamientos, etc,. de determinadas afecciones.
Entre estas formas de cirugía se pueden señalar las múltiples plastias tradicionales como cutáneas, tenorrafias, tenólisis, transferencias tendinosas, artrodesis, tenodesis, artroplastias (muy desarrolladas en la actualidad) e injertos en las manos avulsionadas por traumas, donde el rigor de la técnica determina una mano afuncional o inútil para toda la vida, pues el injerto que no cumpla con algunos principios propios de la mano que en otras partes son intrascendentes hará que el tejido injertado sea un estorbo a la funcionabilidad.
Es importante que esto sea de conocimiento del rehabilitador, desconocer los procederes realizados impide que sea evaluada la calidad y utilidad objetiva para la recuperación funcional, lo que genera indicaciones terapéuticas absurdas y resultados funcionales nulos.
Es imprescindible conocer las técnicas quirúrgicas usadas habitualmente en la mano, ¿para qué se usan?, ¿cuál es su fundamento técnico? y las complicaciones posoperatorias inmediatas y mediatas. Saber todo esto permite al rehabilitador proponer que se realice una técnica en un paciente, conocer luego si la técnica fue bien hecha y, sobre todo, precisar el alcance funcional del proceder. Esto evita crear falsas expectativas en el paciente y familiares que deben conocer desde el principio del tratamiento lo obtenido con su realización y esto evita ulteriores fricciones, depresión o desilusión al no obtener los resultados esperados del proceder.
Sin pretender en modo alguno describir toda la extensa información existente acerca de la cirugía de la mano, en los casos que se ocupa se hará un breve periplo una vez más, en este tópico tan importante, pero a la vez tan mal conocido y, por lo tanto, poco utilizado por los rehabilitadores.
Cualquier intento de revisar la extensa literatura acerca de la cirugía de mano con fines rehabilitadores es una tarea difícil, ya que si se pudiera decir que cada una de las variedades de discapacidad existente cuenta con una larga lista de posibles propuestas de técnicas quirúrgicas como opción terapéutica con el tratamiento conservador.
Si se realiza una evaluación global de los procederes quirúrgicos posibles que se deben utilizar en las manos, para mejorar o al menos mitigar las discapacidades de estas, se puede decir que son infinitos, a la larga lista existente en los múltiples textos de cirugía ortopédica, tanto los contemporáneos como los clásicos más antiguos, pues el interés de actuar sobre las afecciones de las manos tiene su origen con la aparición de la especialidad de Ortopedia desde que el francés Nicolas Andry emitió por primera vez el concepto de la especialidad que, aunque aún se mantiene vigente, se ha enriquecido de manera notoria con nuevas definiciones, principalmente las incorporadas con el gran desarrollo alcanzado por la traumatología, unida de forma inseparable a la mencionada ortopedia.
Gracias a los conocimientos acerca de las formas de reparación óseas y de partes blandas, tópicos habituales de la traumatología, se ha podido conocer más de cómo debe ser el tratamiento y la evolución de los pacientes cuyo curso ulterior es similar al de una lesión traumática, por supuesto aséptica y con todo el rigor con que le realiza el cirujano, pero que, de todas formas, es un trauma quirúrgico; pero un trauma y, por tanto, su evolución debe obedecer al rigor con que se siguen las afecciones traumáticas habituales si se desea que su curso sea favorable al paciente.
Para agrupar algunos de los procederes más generalizados se abordan desde las distintas modalidades posibles, según las estructuras propias de la mano, es decir, huesos y articulaciones y, en segundo lugar, la opciones sobre las partes blandas.
Osteotomía
Es una de las técnicas más conocidas y utilizadas en cualquier región corporal, por esto se considera que debe ser la primera en utilizar; no obstante, en la mano no es muy utilizada, pues consiste en producir una fractura quirúrgica en un hueso deforme por causa congénita o traumática, por una consolidación viciosa para lograr mejorar la deformidad y entonces seguirle como una fractura habitual, utilizando para su fijación cualquiera de los métodos de osteosíntesis habituales según la zona osteotomizada.
Artrodesis
Es un proceder poco utilizado en la actualidad porque las múltiples nuevas técnicas quirúrgicas lo descartan; consiste en eliminar las superficies cartilaginosas de la articulación de forma que los extremos óseos puedan ponerse en contacto y producir la consolidación entre esos extremos, formando a partir de entonces un nuevo hueso que se extenderá a lo largo de los anteriores fragmentos que constituían las partes de la articulación.
Es una intervención mutilante, hace desaparecer cualquier posibilidad de movimiento en la articulación tratada, en general se utiliza para dar solidez a una articulación o estabilizar articulaciones que no tienen la potencialidad de movimiento por carencia del aparato músculo tendinoso encargado de hacerlo o resultan muy dolorosas, por diferentes causas que convierte a los pacientes en incapacitados. Esto determina, en casos de esta magnitud, se suspenda las posibilidades de movilidad de la articulación afectada, pero garantiza de forma precisa y específica que la postura en que se coloque la articulación responda a criterios funcionales definidos para cada articulación.
Por tal razón, se determina, de las múltiples posiciones que puede adoptar la articulación, cuál de estas sería la más útil o beneficiosa y el resto de las articulaciones, siempre deben considerarse las actividades de la mano en su conjunto, es decir, las funciones de la articulación que interesa también cómo influye su actividad en el resto de las articulaciones, esto se evidencia, por ejemplo, cuando se decide hacer una artrodesis de la articulación radiocarpiana, a nadie se le ocurre hacer el proceder y colocar la articulación en flexión palmar independientemente de que esta postura es en extremo utilizada en la mano, ya que implica que todos los procedimientos prensiles serían, de manera definitiva, afectados o anulados; sin embargo, desde la posición de extensión de la articulación serían posibles los movimientos y en los que aparecieran deficiencias podría utilizarse un movimiento varicante con la articulación escápulo-humeral homolateral, la cual permitiría lograr la prensión deseada.
Si el proceder se programa para una articulación metacarpofalángica o interfalángica debe tomarse todo esto en consideración también, de no ser así se tendría además de una articulación rígida, una inútil, a tal punto que, en ocasiones, el paciente pide que le sea amputada la zona porque se engancha en los bolsillos, las puertas, etc. Como se señaló esta técnica se utiliza poco, pero en ocasiones es necesaria y, por tanto, deben ser bien valorados los perjuicios y beneficios de su aplicación.
Ostectomía
Es un proceder que se realiza cuando se desea eliminar una porción de hueso de la mano, que pudiera generar disturbios funcionales en esta, con carácter inmediato o mediato; esta situación es posible encontrarla en los casos de osteomielitis donde no se resuelve con el tratamiento médico, también en los tumores malignos que afecten las estructuras óseas y su única solución sea la exéresis de la región tumoral, bien por su malignidad o por su afuncionabilidad.
Artroplastia
Es una forma para restituir la movilidad en articulaciones que han perdido la capacidad de movimiento por diversas enfermedades generadores de rigidez severa o anquilosis de la articulación.
Existen múltiples formas de hacerlo y se han incorporado nuevas técnicas a partir de la introducción de las prótesis articulares de material sintético. Las variedades de ofertas al paciente son muchas y la selección depende de las características propias de este, es decir, de las condiciones de sus articulaciones y de la enfermedad de base que presente.
No es preciso en detalles, porque el tema está ampliamente tratado en los libros de ortopedia. Aunque se debe destacar que no es un proceder simple y los resultados no son siempre los esperados, ya que no se tiene en cuenta la calidad del aparato músculo ligamentoso, responsable verdaderamente de hacer que el proceder funcione después del implante.
El implante protésico no garantiza la funcionabilidad de la articulación, sino la capacidad de las partes blandas circundantes y principalmente los músculos que, en ocasiones, están algo alejados de la zona intervenida, como sucede en el antebrazo, lugar donde se encuentra el mayor volumen de músculos responsables del movimiento de la mano y además pueden estar afectados, lo definirá la calidad del movimiento de la artroplastia.
Al decidir la intervención quirúrgica, esto debe ser consultado y evaluado antes con el fisiatra; se debe advertir de esta situación al médico y al paciente porque, como se ha señalado, detrás de cada intervención quirúrgica siempre hay expectativas superiores a las reales, a las objetivas; el paciente y el ciruja no esperan más de lo que realmente es posible; sin embargo, los logros responden a las potencialidades reales del paciente, no a sus aspiraciones.
Capsulotomía
Esta técnica ha tenido mucho uso en pacientes con adherencias alrededor de una articulación, la cual ocasiona disminución de la amplitud articular habitual, con el antecedente de que previamente este movimiento activo y pasivo era posible. De manera teórica el fundamento de esta intervención es lógico, pero, en muchos casos, los resultados obtenidos no son favorables y el júbilo del cirujano cuando está realizando la operación, que además no es muy compleja, al observar cómo mejora la amplitud articular, luego de liberar las adherencias y seccionar la cápsula articular, desaparece al cabo de algunos días, cuando comprueba que la limitación articular vuelve a aparecer y se reinstala de nuevo la disminución de la movilidad articular.
En ocasiones, la medicina: arte o ciencia, tiene como principal fundamento la observación de la naturaleza del ser humano; su estudio permite que se utilice a favor para restablecer la salud, pero esto solo es posible cuando se pronostica qué irá sucediendo en cada eventualidad.
Forzar la evolución natural de las afecciones, según los criterios subjetivos que cada uno tiene de su supuesta verdad, conlleva a obviar que a cada herida seguirá un proceso de cicatrización inespecífico y se comporta de forma similar en todos los casos.
Tras la herida quirúrgica vendrá la cicatrización y cuando se realiza la intervención, debidamente coordinada con el rehabilitador, la quinesioterapia debe ser precoz.
Es necesario estimular la cooperación del paciente en las movilizaciones y es oportuno sugerirle la fibrina que se depositará en la herida por el normal sangrado, a pesar de que se realice una exquisita hemostasia en la intervención, en forma debe facilitar la cicatrización, como debe disponerse para que luego los fibroblastos puedan formar las fibras colágenas necesarias para la reparación de la lesión; pero que su disposición facilite la posterior recuperación de la amplitud articular; esto es un proceder similar al de enseñar a caminar a un niño, hay que transferir a este sin que se percate de cómo debe actuar para lograr una buena recuperación, de lo contrario, puede fracasar; además de que para obtener resultados será más difícil, más traumático, más engorroso; sin embargo, si se deja guiar, alcanzará lo que por naturaleza propia él hará en algún momento, pero con otros resultados.
Con las capsulotomías sucede igual, es preciso ayudar al tejido conectivo encargado de reparar la incisión quirúrgica que debe disponerse longitudinalmente a la articulación y no transversal, para esto debe hacerse este movimiento, de manera precoz, aún con la sutura sin retirarse, pues al igual que las trabéculas óseas se disponen, según las líneas de carga y de fuerza, el tejido conectivo lo hace igual, pero es necesario enseñarlo antes que al hueso, el cual muchas veces no necesita de asesoría porque la actividad diaria le informa.
En el caso del tejido conectivo es riesgoso, la mayor parte de los casos es irrecuperable como también sucede con el tejido conectivo no asesorado en tiempo.
Capsuloplastia
No es un proceder habitual. Se cita en los textos clásicos, las artroplastias parece que le ha relegado a otros niveles; el hombre moderno tiende a ser muy pragmático y quiere llegar al final sin haber iniciado la actividad, por eso a veces prefiere hacer de inicio lo que debiera hacer de final. Esta intervención garantiza la postura de algunas articulaciones sinoviales con movilidad en más de un eje y plano en las demás, sus posibilidades no son destacadas. Las plicaturas en las artritis reumatoidea incipientes, sin gran deterioro articular, mejoran la función y la estética, se reitera que aunque no muy divulgada es útil para casos seleccionados.
Tenotomía
Consiste en seccionar un tendón con fines terapéuticos. Su realización se debe a la necesidad de suprimir el efecto de un músculo inserto a él, que por su actividad y característica patológica conspira con el funcionamiento del conjunto orgánico y es necesario su supresión; este es el caso de un músculo distónico como los encontrados en las enfermedades extrapiramidales; también los músculos espásticos que producen dissinergia entre los flexores y extensores y, que es necesario equilibrar, las potencias para que los otros grupos funcionen, también puede ser utilizado de múltiples formas en las parálisis cerebrales infantiles que conservan actividad muscular voluntaria, pero de mala calidad, lo cual justifica liberar funcionalmente algunos antagonistas para flexibilizar el movimiento.
La tenotomía también es un proceder obligado en cualquier operación donde se necesita cambiar la inserción del tendón, transferirlo de un sitio a otro; también en los injertos tendinosos que se requiere de sección para poderlo mover de una región a otra.
Tenorrafia
Se dice que es el proceder más importante, divulgado, utilizado, que resuelve múltiples afecciones, pues no solo se utiliza de urgencia, sino también cuando se tenotomiza, donde en algunos casos es necesaria luego la tenorrafia, no siempre debe dejarse el tendón seccionado libre, sino que puede ser necesaria su reconstrucción.
Las formas de tenorrafias son múltiples y la técnica seleccionada está determinada por las características del tendón, su grosor, si es una lesión traumática o una plastia, debe considerarse la potencia del músculo inserto al tendón, ya que un músculo potente como el tríceps soleus, puede, sin gran dificultad, desgarrar la región suturada o romper la sutura.
Conocer todo esto permitirá precisar la precocidad e intensidad para actuar con el paciente, esta información se recibe del cirujano que conoce el estado de los cabos tendinosos suturados y puede sugerir como actuar y si hacerlo o no.
Uno de los grandes problemas que se deben enfrentar con las tenorrafias son las adherencias de las vainas tendinosas en los tejidos circundantes. En brillantes intervenciones quirúrgicas, sin violar el más mínimo paso durante su ejecución en las que después aquel dedo ha quedado sin poder realizar ninguna actividad, por muchos intentos que ha realizado el fisioterapeuta. Es importante reseñar que los resultados que obtendrá este, dependen, en lo absoluto, de la calidad de la intervención quirúrgica realizada. A nadie se le ocurre pretender que se produzca la flexión o extensión de un dedo que tenga seccionado el tendón responsable de esta actividad en él, por tanto si la reconstrucción no fue eficaz es absurdo enviar a este paciente para que el técnico logre lo que no garantizó el cirujano.
Existen diferentes formas de intervenir, en estos casos, se insiste en la opinión respecto a la precocidad de la intervención de la quinesioterapia. A pesar de la ineficiencia de la técnica empleada por el cirujano, donde no logró la reparación de los segmentos tendinosos seccionados, se debe entonces ser mucho más cuidadoso en decidir qué hará a partir de este momento.
El programa de rehabilitación, a partir de ese momento, debe responder a la evaluación de capacidades residuales existentes en la mano; es decir, la quinesioterapia que se prescriba, dependerá de los objetivos funcionales que se proponga, por ejemplo: en un estomatólogo que se lesione con un instrumento cortante el aparato tendinoso flexor del segundo dedo de la mano izquierda, superficial y profundo, pero que la mano diestra del paciente es la derecha, por tanto, cuando se analicen las funciones recuperables objetivamente además de priorizar, se debe considerar cuál de las pinzas es más importante al estomatólogo en la mano izquierda siendo él diestro.
En múltiples indagaciones realizadas con los estomatólogos, la pinza digital más importante para ellos en la mano izquierda es la pulpejo-pulpejo y la lateral; esta última más que la anterior, es con esa que el estomatólogo realiza un proceder conocido en su argot como la guardia, esta garantiza la protección de partes de la boca que pueden ser dañadas si el instrumento de estomatología usado en ese momento resbalara de la mano del estomatólogo y tropezara con alguna región de la cavidad bucal.
Se desprende que en este paciente las pinzas que se deben tratar de recuperar son las enumeradas y son las necesarias para las actividades laborales, aunque las necesite todas para las cotidianas, pero, no todas pueden ser restituidas, en la misma forma; si este detalle no es evaluado por el ortopédico y solo se piensa en la sustitución de los tendones lesionados por un injerto, lo habitualmente utilizado, puede que el proceder sea un éxito quirúrgico, pero quizás la única pinza que logre restituir el daño ocasionado sea la uña-uña que, como se sabe, le será muy útil al paciente en su casa para recoger un botón o un alfiler, pero en su actividad laboral no podrá ser utilizada, porque no es esta la necesaria para su valor, por tanto, no es esta la que debe buscase que sea recuperada.
Tradicionalmente existe una gran tendencia al mecanicismo en los humanos cuando realizan actividades que repiten mucho, dejando de enjuiciar los aspectos que componen cada proceder y que deben, en última instancia, definir la verdadera conducta. Este pequeño periplo que se realizó en una situación imaginaria del estomatólogo, es el ejercicio mental que debe realizarse en todos los pacientes antes de decidir si son o no operados.
Es importante recordar que no siempre el paciente debe ser intervenido quirúrgicamente; en muchas ocasiones, la secuela de la lesión es compatible con sus actividades cotidianas y la intervención quirúrgica que se propone, en ciertas ocasiones, es desproporcionada con la magnitud del daño inicial y de los beneficios ulteriores a la operación; por lógica la intervención es innecesaria, por lo que se impone una evaluación particularizada de las condiciones sociolaborales del paciente para programar entonces que debe ser lo recuperado en su mano lesionada.
Tenodesi
Este proceder, aunque en este momento no está muy en uso, es útil para resolver lesiones, en las cuales, con posterioridad, no sea posible una reconstrucción que permita el movimiento de los tendones lesionados en sus correspondientes canales, porque la magnitud del daño tendinoso no permita otro proceder; en este caso, se procede a la fijación del tendón en el extremo lesionado de manera que resulte una postura funcional para el dedo, es importante destacar que con esta intervención lo que se busca no es restituir la movilidad articular anterior, sino que la posición en que se encuentra el dedo después de la intervención, haga la función seleccionada para recuperarla en ese dedo.
La variedad postural más frecuente que se trata de utilizar es la que garantiza alguna forma de flexión, la cual permite entonces la posición de oposición al dedo primero o pulgar y, por supuesto, se orientará a la recuperación de alguna de las funciones específicas de la mano, previamente por el cirujano antes de realizar la intervención y luego comunicarla al fisioterapeuta para que este conozca el sentido en el cual debe dirigir sus esfuerzos.
Injertos cutáneos
Tienen mucha aplicación en las lesiones de la mano, son frecuentes las pérdidas de la superficie cutánea después del trauma, lo importante en estos casos es que la postura en que se realice el injerto, sea la idónea para garantizar que este injerto no se convierta en una férula de piel que impida los movimientos habituales de la zona injertada.
Esto se garantiza recordando el principio de la reserva cutánea que tiene cada superficie corporal, las cuales asumen los movimientos de las articulaciones que están definidos por el tipo de articulación que a su vez define el número de ejes y planos de movimiento.
La idea de que los injertos deben tener determinadas formas y grosor en las distintas partes del cuerpo se han modificado, la experiencia ha demostrado que la piel, por lo general, responde a las demandas de función que se le exigen de acuerdo con el sitio donde se coloca el nuevo tejido, aun en los casos de injertos libres de piel, que pueden ser colocados en las palmas de la mano, cosa que antes no se realizaba bajo ningún concepto, porque se consideraba que el acolchonamiento necesario en la palma de la mano lo impedía; sin embargo, se ha constatado, en múltiples casos operados, en coordinación con los caumatólogos, que esta aseveración no es válida, incluso hecho el proceder a personas que trabajan en panaderías amasando el pan de forma manual que no disponen de otra tecnología y, sin embargo, logran realizarlo sin dificultad.
En este caso se cumple el principio que vincula la función con el desarrollo de las estructuras, esto no solo es aplicable al metabolismo de los huesos como piensan algunos que arguyen que el órgano que se utiliza, es el que adquiere desarrollo, es cierto, pero la piel también es un órgano que se adapta a las exigencias del sitio donde se encuentra.
Para nadie es una sorpresa ver el engrosamiento progresivo que se va produciendo en el peroné o fíbula, cuando este hueso se decide a tibializar por la imposibilidad de lograr la restitución estructural de este último y se coloca de forma que realice la función tibial. Esta técnica quirúrgica de la tibia está en desuso, debido a los nuevos aportes que los fijadores externos proporcionan que esta técnica no sea habitual encontrarla, pero aún quedan pacientes en los cuales se aplicó y puede constatarse el principio de desarrollo funcional al que se hace alusión con respecto a la piel y los injertos
Al observar la superficie extensora de las articulaciones, se puede apreciar en los momentos en que la articulación se encuentra en extensión y la piel que la recubre presenta pliegues pequeños y desaparecen cuando se realiza el movimiento de flexión. Esta reserva cutánea permite que el movimiento de flexión sea posible, coincidiendo además con la reserva de movimiento que presenta la cápsula sinovial con sus anexos, en correspondencia dimensional y morfológica entre ambas.
Si este específico y significativo detalle es subvalorado o peor, olvidado por el caumatólogo, al cual se le solicita habitualmente hacer el injerto cutáneo, que hasta hace algunos años lo hacía el ortopédico, teniendo incluso especificidades para oportunidades en que no dispusiera de un dermátomo, como el usado por los caumatólogos, en muchos casos los pequeños cuchillotes para los injertos e incluso el bisturí utilizado con habilidad, permitía resolver la situación, sobre todo en aquellos casos de amputación de parte de un dedo o avulsión cutánea de pequeñas dimensiones, donde la magnitud del segmento cutáneo no es extensa, se verá entonces, que los resultados del injerto no serán los esperados.
Todo injerto en el cual no se tenga en cuenta la zona que se está injertando, es decir, si es flexora o extensora, lo que ya implica la inversión de la postura de la zona a injertar en el momento de colocar la piel sobre la zona cruenta e inmovilizar, de forma inversa, a la que facilite la desaparición de la reserva cutánea; si por el contrario se inmoviliza con acortamiento de la piel injertada esta anulará la reserva y se comportará como una férula rígida e impedirá el movimiento inverso al que se produce en la sección articular no injertada, esto es, si el injerto es en el dorso, se limita la flexión y si es en palma de la mano limitará la extensión; en estos casos el injerto solo cumple la función de cubrir o sustituir la pérdida de piel en la zona lesionada y la imposibilidad para realizar los movimientos propios de la articulación la convierten, funcionalmente, en un estorbo para la actividad de la región afecta.
En los tratados de cirugía en los que se abordan capítulos sobre la mano, se describen muchas técnicas donde, supuestamente, cada región de la mano lleva un tipo de proceder y en experiencias demostradas el injerto libre es el mejor proceder porque, sobre todo, ahorra tiempo de tratamiento y en la recuperación para la mano.
Es recomendable aplicar el injerto lo antes posible, si el tejido de granulación útil o la sepsis que existe en la mano lo permite; el hecho de no estar injertada no representa que no pueda ser utilizada, por eso deben realizarse formas de vendaje más simples que dejen expuestas todas las regiones que pueden funcionar; cubrir solo lo necesario e insistir con el paciente para que utilice las partes posibles en su aseo, en comer, en vestirse, etc.; es, sencillamente, absurdo colocar en la mano del paciente ese envoltorio que tan grueso, tan difícil de manipular y, además, crea en la mente del paciente una sensación de orden indirecta, nadie le ha dicho nada, pero él siente como si le dijeran que no puede mover su mano, además es imposible, ni siquiera ve alguna de las partes por tanto, nada moverá.
Amputación
En forma breve, se realiza una pequeña alusión a este proceder que siempre se trata de no realizar porque en la mano no existe ni un milímetro que no sea necesario, todas las partes de esta lo son, así como en la longitud que se encuentran; por eso se trata siempre de excluir de la decisión terapéutica la amputación. Solo en casos en que la enfermedad lo exige se procede a su realización, de lo contrario, siempre se busca una variante y se prolonga la espera si no es urgente la decisión a tomar.
La amputación siempre implica la pérdida de alguna función de forma absoluta o parcial, lo cual genera que los procedimientos rehabilitatorios se reduzcan, puesto que la carencia de una porción de la mano menoscaba sus capacidades y no siempre pueden ser sustituidas por otras partes de esta o por algún artificio ingenioso diseñado. Un caso típico lo representa el intento, en ocasiones, de sustituir los dedos amputados por pequeñas prótesis de diferente material y aunque se ha logrado reducir su peso, su instalación en la mano resulta aún muy compleja, ya que el paciente rechaza su uso y prefiere que el resto de los dedos hagan las actividades lo mejor posible, aunque sean más imperfectas y antiestéticas.
No es necesario extenderse en explicar que cada segmento de falange que se pierda reducirá la capacidad de pinzamiento y que el valor mutilante de la lesión será mayor en unos dedos que en otros, pues, si el primer dedo es el lesionado, todas las funciones de la mano serán afectadas en algún grado y dependerá de la magnitud del daño del primer dedo.

Afecciones de la mano y su rehabilitación

Mano paralítica

Parálisis periféricas
La lesión causal de la parálisis a lo largo de todo el trayecto del nervio periférico desde su formación, a partir del plexo o en el corto segmento troncular, antes de mezclarse las fibras sensitivas y motoras para formar el nervio mixto, además de los elementos neurovegetativos, pues como se conoce la inervación de la mano se realiza por 3 nervios mixtos, cuyo origen es partir del plexo braquial que a su vez se forma de las raíces sensitivas y motoras de los segmentos C5 a C8, pudiendo añadirse fibras de C4 y Th1.
La topografía de estas fibras las hace vulnerables a lesiones en todo su trayecto, pero las características de esa posible lesión, sea rritativa, compresiva, pérdida de la continuidad nerviosa, etc., definiría la anatomía patológica y, por supuesto, el ulterior cuadro clínico. Por ejemplo, los procesos compresivos actúan generando isquemia del nervio y cambiando las características de su metabolismo y al generar un estado anaeróbico produce la pérdida de forma centrífuga o centrípeta de la función, según la variedad del nervio. Recordar que los nervios periféricos son las prolongaciones axónicas de una neurona encargada de enviar o decodificar la información que por el nervio se trasmita; por tanto, es obvio que los resultados clínicos son congruentes con la afección y la magnitud afectadas, ahora, habría que cuantificarla, porque una forma muy divulgada y sencilla de hacerlo, es dividirla en neurapraxia, axonotme-sis y neurotmesis.
La neurapraxia es un trastorno plenamente funcional donde la restitución es casi íntegra y las lesiones anatomopatológicas son prácticamente intrascendentes.
La axonotmesis se caracteriza por una lesión que afecta al axón, el cual puede desintegrarse e incluso desaparecer, pero se mantiene la envoltura de mielina; esto permite que los botones germinativos de la extremidad proximal sana se expandan hacia la parte que desapareció y ocupan su lugar y, de esta manera, restituir así la función perdida, aunque en magnitudes variables.
La neurotmesis es la más grave de las lesiones, en esta se pierde la continuidad del axón y de la vaina que lo recubre, por lo tanto existen, 2 cabos del nervio uno proximal y otro distal sin ninguna vinculación entre estos. En esta lesión se producen grandes cambios degenerativos que, no solo afectan la porción periférica, sino el cuerpo neuronal; la porción distal del nervio degenera y desaparece, siendo frecuente que al intentarse una neurorrafia tardía, el cabo distal sea una delgada banda fibrótica prácticamente irreconocible. En el nivel proximal el cuerpo neuronal presenta una serie de alteraciones, descritas hace mucho tiempo por Waller, que presentan rasgos degenerativos de las estructuras del cuerpo neuronal, se denomina degeneración walleriana, caracterizada por la cromatólisis nuclear, excentricidad del núcleo, etc., en dependencia de la lesión y su proximidad al núcleo de la neurona.
En las lesiones periféricas no vinculadas, necesariamente, a las lesiones traumáticas también puede encontrarse la degeneración axonal y la desmielinización segmentaria; las características patológicas se infieren muy fácil de los términos que la denominan, en las primeras, el proceso de desnaturalización es en el axón y, en la segunda, en la vaina que la recubre se presentan las alteraciones, los oligodendrocitos o las células de Schwan según el lugar donde aparezca la lesión.
Etiología. Las parálisis periféricas tienen una enorme lista de causas siempre que sea posible deben ser precisadas porque es la etiología la que define el curso del proceso. Se enumeran algunas a continuación:

1. Afecciones donde predominan las alteraciones motoras con pocas sensitivas como el síndrome de Guillain Barré, la mononucleosis infecciosa, la porfiria, las afecciones tóxicas, las paraneoplásicas, las parálisis inmunológicas, etc.

2. Afecciones sensitivo-motoras, simétricas o no, como: afecciones carenciales, alcoholismo, intoxicaciones por metales pesados intoxicaciones por drogas que tienen un uso terapéutico habitual en otras enfermedades, uremia, etc.

3. Afecciones disfuncionales del nervio, como la diabetes mellitus, la poliarteritis nodosa, la sarcoidosis, neuropatías isquémicas, los trastornos hormonales, la lepra, amiloidosis, etc.

4. Afecciones de origen genético.

5. Afecciones de origen traumático, como: compresión, avulsión, aplastamiento, sección, shock eléctrico, irradiación (accidental o terapéutica).

Pronóstico rehabilitador. Lo define la causa que origine la parálisis, su solución factible, las deformidades secundarias aparecidas por no recibir tratamiento o tratamiento inadecuado, además, por el tiempo transcurrido entre la lesión y el inicio de este.
Tratamiento. Obviamente estará dirigido a resolver la etiología, jamás se debe practicar un tratamiento sintomático y en los casos de irrecuperabilidad utilizar las medidas de sostén y la cirugía rehabilitadora para buscar la compensación funcional. La breve enumeración de causas de parálisis que pueden afectar a la mano, señaladas, aunque faltan muchas más, es necesario considerarlas ante el cuadro paralítico. De esto se desprende que la rehabilitación como proceder no resolverá nada, si no está bien definido el diagnóstico etiológico y, por tanto, la terapéutica médica, solo así se mitigará o curará la disfunción. No se pensaría en tratar una parálisis cubital (la más frecuente) en un leproso, sin tratar de forma radical y específica la lepra, la cual a veces se elimina según los criterios clínicos, microbiológicos y serológicos, pero deja secuelas en los nervios lesionados inaccesibles a los diferentes procederes.
Un aspecto de cada forma de tratamiento, es particularizar. Impresiona que nunca se insiste lo suficiente en sugerir que las neurorrafias se realicen con carácter inmediato; un nervio seccionado, sufre una serie de transformaciones histológicas que modifican, de manera absoluta, su estructura y anulan su capacidad funcional; si no se procede de inmediato, cuando transcurran varios días, la neurorrafia puede ser considerada un simple formalismo; una vez comenzada la degeneración walleriana, esta no tiene retroceso y es importante recordarle a los cirujanos ortopédicos que ese nervio que están suturando en su porción distal está desconectado de su núcleo neuronal; es decir, es una porción de citoplasma desvinculado de todo tipo de control nuclear, por tanto, carece de un elemento rector de sus actividades, por eso obviamente degenera y desaparece, se convierte en una banda fibrosa afuncional que se sutura en el acto quirúrgico y se espera que se restituya orgánica y funcional.
Mientras más tiempo transcurra entre el momento de la lesión y la neurorrafia, peor será el pronóstico; en ocasiones la banda fibrosa no se precisa por el cirujano, lo cual puede generar errores al suturar y empeora aún más el pronóstico.
A pesar de todo esto, en ocasiones, aunque sea precoz la sutura, la evolución no es favorable, ni en el nervio ni en la recuperación funcional de la mano por un gran número de causas, las cuales deben ser presentadas por el especialista idóneo; discutirlas, pero es menester destacar que se ha tratado de atribuir tendencias a la evolución mejor o peor de determinados nervios, también en todo esto hay un gran componente técnico y de información o, mejor dicho, desinformación de los profesionales responsables de ejecutar los diferentes procedimientos.
Otro aspecto influyente es la distancia entre el lugar de la lesión y los músculos que quedan desnervados. Como se conoce, a las 3 semanas comienza la degeneración adiposa de los músculos, esto implica que posteriormente, aunque la recuperación del axón se produzca, no existe un músculo funcional, ya que la reinervación es lenta y no existe la manera de acelerarla cuando se produce, ya la degeneración muscular es irreversible, de tal forma, los resultados de la prescripción se catalogan deficientes.
Es importante que la mentalidad del cirujano nunca se mecanice y sus decisiones responder un profundo conocimiento de la anatomía quirúrgica, también considerar la neurofisiología, la cual engloba a la histología y la anatomía patológica y en realidad tiene la última palabra en los procederes y sus resultados.

Tipos de parálisis nerviosas periféricas

Nervio radial. Se caracteriza clínicamente por la mano péndula, esto es comprensible, ya que este nervio inerva todos los extensores del carpo y de los dedos, significa que el paciente permanece con actividad flexora, pero afuncional, no puede prensar porque para esto es menester la extensión de la articulación radiocarpiana y esta actividad quedará anulada, tampoco tienen actividad los abductores del primer dedo.
Nervio cubital. Origina la típica mano en garra o esquelética que obedece al desequilibrio biomecánico de la acción de los músculos sobre los dedos, es decir, la falange proximal de los 4 últimos dedos se encuentran en hiperextensión (por la acción del extensor digital común) y las falanges distales se encuentran en flexión (por la acción de los flexores superficial y profundo), al no existir la actividad de los interóseos y lumbricales mediales, la flexión metacarpofalángica no puede realizarse; así como su abducción, por lo que la postura es la descrita, en cuanto al primer dedo no le será posible realizar la aducción y el quinto dedo no podrá realizar ninguna actividad salvo la flexión y extensión. Esta gran cantidad de músculos que si perdura la lesión, se atrofian y dan un aspecto de una mano huesuda, por esta apariencia se le denomina mano esquelética.
Nervio mediano. Esta parálisis se conoce como la mano del predicador en alusión a la posición que colocan los dedos los pastores religiosos cuando predican a sus feligreses: colocan los 3 primeros dedos en extensión y semiflexionan los 2 últimos. Esta es el resultado de la inactividad paralítica de los flexores superficiales y profundos del segundo y tercer dedos y parte del flexor corto del primero, por supuesto, al no existir contraparte mecánica todos los dedos afectos se colocan en extensión o existe solo una ligera flexión y adducción del primer dedo, los demás músculos de la región tenar están inactivos.
Lesiones radiculares y tronculares y lesiones plexales a diferentes niveles. Las motoneuronas alfa se encuentran en el asta anterior de la médula espinal, grupo de segmentos medulares que aportan su prolongación axil para unirse con la que emite la neurona situada en el ganglio raquídeo, periféricamente forman juntos un pequeño tronco que se une con los otros procedentes de los segmentos correspondientes, para formar el plexo braquial; este, a su vez, da múltiples nervios que se distribuyen en todo el miembro superior y región escapular y, entre esos nervios también se encuentran el radial, mediano y cubital, pero sus fibras van a terminar en la mano.
Se originan segmentariamente desde las raíces anterior y posterior, por eso una lesión a cualquier nivel de estos, producirá manifestaciones clínicas paralíticas en la mano, aunque en esta no aparezcan alteraciones de ningún tipo. Estos nervios se comportan como los cables eléctricos que conducen la electricidad desde y hasta grandes distancias de su unidad de generación. Un ejemplo típico de esto son las parálisis braquiales obstétricas, donde por diferentes causas en el parto, el niño sufre lesiones del plexo braquial y, según la localización superior o inferior, generan una parálisis de la extremidad superior o de la cintura escapular.

Manifestaciones clínicas de las distintas variedades anatómicas nerviosas en la mano paralítica de causa periférica

Cuando se piensa o se pregunta acerca de la forma de presentarse una mano paralítica específica, siempre se responde haciendo alusión al caso típico, es decir, al absoluto, la forma de presentación donde se cumple el principio fisiológico de todo o nada; sin embargo, solo en excepciones poco frecuentes es así como tal, la mayor parte de las veces se recibe un paciente con síntomas incompletos, bizarros, que a veces resultan incongruentes, porque el médico va en busca de qué desea encontrar en el paciente, cuando en realidad debe examinar y recoger toda la información verbal y semiológica que el paciente refiere, así, con el uso del método clínico llegar a la conclusión nosológica.
Las formas clínicas puras solo pueden ser encontradas en los casos de sección del nervio, en cuya situación se tendría una neurotmesis con toda la sintomatología, pero lo frecuente es que se produzcan compresiones en puntos superficiales o en regiones que el nervio está sobre el hueso.
Además, se observan elongaciones donde el nervio es estirado de forma abrupta y se producen rupturas internas, las cuales quedan cubiertas por el endoneuro o por el perineuro; por lo que externamente no tiene traducción anatomopatológica. ¿Cuál sería la forma clínica encontrada?, pues una mano que presente una lesión del radial, quizás 2 dedos se extiendan y 2 no; la articulación radiocarpiana no alcanza los 90 grados, etc.
También puede presentarse un paciente que al sufrir un accidente de tránsito y perder la conciencia recibe traumas y torsiones de la región cervical; sin embargo, al examinar al paciente se comprueba que su mano presenta incapacidad para realizar los movimientos específicos, localizados en el territorio de inervación de cualquiera de los 3 nervios, ¿qué ha pasado?, puede haber ocurrido una avulsión radicular con elongación de plexo o compresión de las raíces periféricas por la postura en que permaneció hasta ser atendido. El caso debe ser sometido al discernimiento, por parte de especialistas competentes y es posible presumir y actuar en consecuencia, la magnitud real del daño sufrido se precisa en el curso de la lesión.
Está demostrado que existe una recuperación anatómica precoz con respecto a la funcional o sea mejorará primero la conducción y después la función, esto a veces crea resultados desalentadores, puesto que la función del nervio depende la del músculo y, si no es posible, garantizar un músculo apto para que responda a la función del nervio ¿cuál será el resultado? En muchos casos el periodo de reparación es tan prolongado que aunque eléctricamente haya conducción el músculo no realiza las actividades que le son propias.
Otro aspecto que se debe referir es a la sensibilidad de la mano que también se afecta en la lesión periférica y que es una de las funciones de la mano como se señaló al inicio de la exposición.
La palma de la mano, sensitivamente, está inervada por el mediano en el primero, segundo y tercer dedos, además de la mitad radial del cuarto, donde se extende a toda la palma homóloga, la mitad cubital del cuarto y quinto junto con la correspondiente área palmar es inervada por el cubital.El dorso de la mano está inervado por el radial desde el primero hasta la mitad radial del tercero, la mitad cubital de este hasta el quinto dedo lo inerva el cubital, así como la piel del resto del dorso de la mano en cada región señalada.
Es frecuente en los casos de neurorrafia precoz del nervio periférico, una recuperación de la sensibilidad superficial primero, la profunda después con relativa rapidez, esto se debe a peculiaridades intrínsecas del nervio que hacen factible la conducción centrípeta con mayor facilidad que la centrífuga; sin embargo, no se debe olvidar que aproximadamente a las 3 semanas de un nervio quedar desnervado comienza a sufrir una degeneración lipoidea, donde su parénquima es invadido por tejido mesenquimatoso y sustituido por tejido fibroso inicialmente y luego por adiposo que es un tejido afuncional; cuando ocurre la regeneración nerviosa el axón lesionado crece 1 mm diario.
En una lesión de cuello o cintura escapular ¿cuánto tarda la restitución funcional del axón?, cuando se restituyen, ¿están aptos los músculos para su función? Una vez más es adecuado reiterar la objetividad que debe caracterizar el modo profesional de actuar, porque aún en los casos que se actúe precoz y preciso, no siempre se obtiene lo esperado y la sintomatología se mantiene con pocas variaciones mucho tiempo, siendo necesario a veces un cambio de conducta.

Parálisis de la mano de origen central

Referente a esta afección habrá siempre que pensar en las manos que han perdido su capacidad prensil, pero que la causa de su alteración se encuentra topográficamente ubicada en una lesión del sistema nervioso central.
Los estudios anatomopatológicos de las parálisis (Fig. 4.1) son una actividad obligada para el diagnóstico de certeza, la realización, además, de estudios eléctricos de rigor permite precisar la magnitud y tipo de invalidez a enfrentar.
En la médula espinal pueden producirse múltiples afecciones que dañan la función de la mano, pero tiene como requisito independiente de la etiología que la lesión anatomopatológica está situada encima de la emergencia de las raíces que forman el plexo braquial y que participan en la formación de los 3 troncos nerviosos (radial, mediano y cubital) que en este caso permitirán la inervación periférica de la mano, pero habrá perdido el control central, por tanto, la mano adopta un comportamiento primitivo y reaparecen en esta múltiples reflejos que a veces se presentan en la infancia, pero que traducen liberación medular. Esta situación se presenta en pacientes con traumas cervicales que, además, dañan la médula espinal y produce la mielomalacia a distintos niveles y cuya regresión, en caso de aparecer, es nula; existirá mejoría del cuadro clínico paralítico en los pacientes cuya lesión no produzca necrosis hística, sino que sea producto del edema reaccional propio del trauma.

En el caso de las lesiones encefálicas, se producen cuando se afecta la neurona encefálica o sus prolongaciones hasta llegar a la motoneurona alfa de la médula en el asta anterior, es decir, se pierde la capacidad del encéfalo de ordenar un acto voluntario cuyo patrón de ejecución radica en el asta anterior de la médula, que seguirá dando órdenes efectoras a los músculos de la mano y propicia la postura típica de las parálisis centrales.
Etiología. Las parálisis de la mano de origen central tienen como causas las siguientes:

1. Causas traumáticas a nivel medular por debajo de C4 y cerebral, en las zonas corticales y subcorticales en lesiones que afecten el lóbulo frontal y parietal, así como por mecanismos indirectos en otros traumas.

2. Causas vasculares, donde la más frecuente son las enfermedades cerebrovasculares que se presentan con un síndrome hemipléjico donde el daño de la inervación de la mano depende de la proyección central. También las afecciones vasculares de médula de tipo senil que afecten las zonas de la mano.

3. Degenerativas, puede acompañar a cualquier enfermedad degenerativa del sistema nervioso central, pero la presentación clínica carece de especificidad al igual que en el resto del cuerpo.

4. Tumorales, puede presentarse parálisis de la mano en cualquier tumor, a cualquier edad siempre, si se desarrolla en una región que afecte la conducción de las fibras piramidales que se dirijan a la mano.

Cuadro clínico. Una peculiaridad de la parálisis central de la mano es la presencia de espasticidad, la hiperreflexia y la presencia de la postura en flexión de la articulación radiocarpiana y los dedos, rasgos característicos casi siempre el primer dedo se encuentra escondido debajo de los otros 4 dedos. Esto unido a la postura del miembro superior con el codo en flexión, el hombro en adducción y rotación interna.
La fisiopatología de este cuadro será abordada en este texto.Las parálisis periféricas siempre se caracterizan por falta de actividad de un grupo de unidades motoras suprimidas, al serlo la actividad del nervio periférico, por tanto, la postura y la función que se aprecia en esta mano es por la carencia de actividad de los músculos, no así en las de origen central donde no se suprime la orden motriz, sino que la existente carece de sentido para la médula espinal y, sencillamente, el conflicto mecánico que se establece entre los músculos sin inervación central genera una postura viciosa afuncional, sobre la cual no existe control voluntario ni siquiera parcial, en los casos de plejía absoluta, a diferencia de las periféricas cuyos grupos no afectados funcionan y determinan la postura definitiva.

Miopatías que con más frecuencia afectan la funcionabilidad de la mano

Texto aparte merece este tema, sin embargo, se precisa recordar algunas miopatías primarias y miopatías secundarias, las cuales con su presencia perturban la función de la mano por la manera de lesionar los músculos en sus funciones, aunque siempre no se comportan igual, tienen como peculiaridad las atrofias y las parálisis de la mano estar acompañadas de algo similar en todas partes del cuerpo y su pronóstico es sombrío. Entre estas se encuentran la distrofia muscular progresiva de Erb en su forma clínica miopática distal de Gowers-Welander, enfermedad autosómica hereditaria, también la distrofia miotónica o enfermedad de Steinert, la esclerosis lateral amiotrófica, enfermedad de Charcot, la distrofia peronea o enfermedad de Charcot Marie Tooth, la cual afecta la musculatura de la mano, tanto la musculatura intrínseca como la musculatura extrínseca y se detiene en el tercio superior del antebrazo.
El conocimiento de estas enfermedades facilita que el tratamiento postural y de sostén sean establecidos, de manera adecuada, y que el pronóstico de la enfermedad no haga programar tratamientos absurdos y agobiantes para el paciente, sin resultado alguno.

En el caso de las lesiones encefálicas, se producen cuando se afecta la neurona encefálica o sus prolongaciones hasta llegar a la motoneurona alfa de la médula en el asta anterior, es decir, se pierde la capacidad del encéfalo de ordenar un acto voluntario cuyo patrón de ejecución radica en el asta anterior de la médula, que seguirá dando órdenes efectoras a los músculos de la mano y propicia la postura típica de las parálisis centrales.
Etiología. Las parálisis de la mano de origen central tienen como causas las siguientes:

3. Degenerativas, puede acompañar a cualquier enfermedad degenerativa del sistema nervioso central, pero la presentación clínica carece de especificidad al igual que en el resto del cuerpo.

Miopatías que con más frecuencia afectan la funcionabilidad de la mano

Mano traumática

Fracturas de la mano
Los 27 huesos que constituyen el esqueleto de la mano son susceptibles de sufrir fracturas; sin embargo, las falanges, el primer y quinto metacarpiano, así como el escafoides del carpo son los que con más frecuencia se lesionan. La fractura de la base del primer metacarpiano es causa de incapacidad funcional del primer dedo.

Cada uno de ellos tiene una postura para ser inmovilizados por un tiempo específico para cada tipo.
En el caso de los dedos y metacarpianos no sobrepasan los 21 días de inmovilización; hipotéticamente el grado de consolidación alcanzado durante este tiempo en estos huesos, debe ser suficiente para mantener una postura estable en los huesos fracturados sin soporte externo; esto permitirá que se inicie la actividad voluntaria precoz en la zona lesionada. Es importante no hacer movimiento forzado, una vez retirada la inmovilización, se recomienda un pequeño lapso de tiempo para que las articulaciones inmovilizadas, de forma espontánea, reanuden su actividad bajo la acción de las partes activas; de este modo se facilitará la lubricación de los elementos paraarticulares como vainas, bolsas, tendones, etc., y puede lograrse orientando el movimiento o reiniciando actividades cotidianas o domésticas simples, si falla es que debe hacerse uso de la quinesioterapia.
La limitación articular, el ligero dolor local y el aumento de volumen discreto desaparecerán en cuanto se retomen las actividades sin temor, ya que no movilizar por temor es la causa de complejos síntomas indeseables que entonces aparecerán.
La mejor forma de rehabilitar es realizar las actividades cotidianas, al principio habrá torpeza, lentitud, incoordinación, pero esto irá cediendo poco a poco, en la medida que la secreción sinovial aumente, la potencia muscular se eleve y la coordinación de los movimientos se establezca; el paciente recuperará su estado anterior al trauma. En este período el paciente debe asistir a consulta con frecuencia, esto tiene doble efecto de supervisarlos y a la vez estimularlos psicológicamente.
Luxaciones de las articulaciones
A diferencia del anterior, esta es una lesión articular donde existe gran daño de las partes blandas, principalmente de la cápsula articular, esta será reparada por el tejido conectivo una vez que las superficies articulares se afrontan de nuevo.
La magnitud del daño articular solo es presumible por el examen clínico. El tratamiento postural tendrá más importancia en esta lesión, pues es frecuente que no se recupere el rango de amplitud articular. La postura en estos pacientes siempre es funcional previendo la posibilidad evolutiva señalada; una vez retirada la inmovilización debe aplicarse igual metódica que con las fracturas; iniciar las actividades voluntarias y esperar sus resultados y luego actuar.
Los ejercicios indicados nunca deben ser intensos, porque la cápsula dañada se inflamará y resultará dolorosa y el paciente rechazará el ejercicio; respetar el dolor y tratar de mitigarlo. Se conoce que todas las personas tienen umbral diferente para el dolor, otros son muy pusilánimes.
El estado definitivo en que quedará la articulación dañada varía mucho de un paciente a otro e incluso cuando el paciente empieza a trabajar, continuará ganando en amplitud articular y habilidad en el uso de su mano.
Esguinces de las articulaciones
Son frecuentes, ya que la mano está en contacto con todo y a veces es imposible impedir que se enganche de forma imprevista con cualquier objeto circundante, con el bolsillo, etc. sin embargo, la evolución es satisfactoria y rara vez tiene un curso tórpido o requiere inmovilización con yeso. Se resuelve con reposo, crioterapia, aproximadamente en 2 semanas, no suelen requerir quinesioterapia u otro tratamiento.
No obstante, esta aparente benignidad, en ocasiones se cometen errores cuyos resultados no se pueden reparar. En caso de tener un paciente con un esguince se le orientará acudir a un ortopédico para que este proceda en las primeras etapas.
Es un grave error pretender suplantar al ortopédico cuando es a él a quien corresponde actuar. En muchas oportunidades como no es necesario el uso de ninguna forma de fisioterapia, ya que la evolución de la lesión traumática referida es, por lo general, benigna y, de manera espontánea, vuelve al estado anterior, se recupera la normalidad en poco tiempo, por consiguiente no justifica se realice ningún proceder que no sea el habitualmente considerado como sintomático.
Es importante permitir que la evolución de las enfermedades se realice sin entorpecer los procesos naturales que en esta ocurren, de esta manera se favorecen los procesos de autocura que tan preconizados.
Lesiones de partes blandas: piel, músculos, ligamentos y articulaciones
Las heridas son las lesiones de piel que más ocurren y en dependencia de su tamaño (longitud y profundidad) será su trascendencia, así como la región anatómica que afecte, etc.
Por ejemplo, en los pliegues articulares donde la tardanza en cicatrizar y la frecuente separación de los bordes cutáneos, retrasa el uso de la región Una vez cicatrizada no debe tener mayor trascendencia.
Los músculos, salvo que sean afectados por las heridas, no suelen ser objeto de lesiones individuales con excepción de las personas que golpean objetos con su mano, lo que produce un proceso fibrótico difuso de la fascia palmar que engloba a los tendones e impide la actividad muscular de forma plena; esta enfermedad se conoce, habitualmente, como enfermedad de Dupuytren. Una vez que aparece, continúa de manera inexorable y requiere tratamiento quirúrgico que luego se complementara con termoterapia local y la quinesioterapia de los músculos afectados en la operación.
Los ligamentos se dañan siempre que exista alguna lesión articular, pero también pueden afectarse por movimientos bruscos y exagerados, que sin llegar a producir lesiones graves, sí afectan los puntos de inserción del ligamento y crean un cuadro inflamatorio muy doloroso, a nivel local, que se denomina insersionitis; al igual que en los tendones la mano no debe realizar actividades que requieran la aplicación de un esfuerzo que supera las posibilidades reales de las fibras que los fijan al hueso, tanto los ligamentos como los tendones.
El tratamiento suele ser simple, en los inicios con reposo y crioterapia debe mejorar; además de no repetir el esfuerzo, si mantiene síntomas debe inmovilizarse como medida preventiva, según la región afectada y cumpliendo con los principios de la inmovilización para cada segmento en la mano, así como la posición idónea que le corresponde a la zona que se inmovilizará, el tiempo que se debe considerar estará en relación con la magnitud de la lesión.
Una vez retirada la inmovilización se procede a cumplir la máxima señalada para los pacientes después de retirada las inmovilizaciones.
Las lesiones articulares no se pueden separar de todo lo mencionado porque estas funcionan y se vinculan a todas las lesiones de partes blandas en general, sin embargo, aquí se refieren los casos en que existe daño articular con predominio en la parte dura que afecta al cartílago. Estas lesiones son muy invalidantes, puesto que la destrucción del cartílago articular se repara con un tejido fibroso que no tiene la misma calidad del cartílago, por tanto, la funcionabilidad se ve muy afectada.
En los casos agudos el tratamiento es igual al de una fractura o luxación después de estabilizada y se inicia la rehabilitación; con posterioridad si queda una inflamación crónica debe ser enfrentada como una artritis postraumática y se tratará y se recuperará con termoterapia y quinesioterapia orientada a las funciones que presente defectuosa. En caso que debute como una artritis aguda intercurrente debe tratarse como tal, o sea, reposo y ningún tratamiento físico, en espera de la regresión de los síntomas agudos, puede asociarse crioterapia.
Lesiones tendinosas
De todas las posibles las más frecuentes son las secciones por objetos cortantes, que producen una incapacidad absoluta para la función destinada a ese músculo.
El aspecto más importante que se debe considerar es la tenorrafia de urgencia que sea posible aplicar, la experiencia ha demostrado que los casos diferidos, así como los injertos tendinosos no tienen igual evolución que los casos de sutura inmediata.
Otro aspecto a destacar es la calidad de la tenorrafia, el seguimiento de estos casos tiene dos vertientes: esperar que el tendón cicatrice para luego empezar la rehabilitación o comenzar al día siguiente de operado y no inmovilizar la zona.
La primera tiene todos los inconvenientes de la inmovilización, pero existe una relativa garantía con respecto a la tenorrafia y la segunda tiene todas las ventajas de no inmovilizar, pero está el peligro de que deshaga la tenorrafia.
Aplicar la segunda forma, siempre que la sutura así lo permita, ha demostrado en una experiencia de más de 25 años, mejores resultados, pero esto debe hacerlo inicialmente quien realizó la intervención quirúrgica. Debe iniciarse con movilizaciones pasivas muy gentiles y estimular el movimiento voluntario con el músculo correspondiente, si no se presentan dificultades después de 6 semanas, pueden iniciarse las actividades en terapia ocupacional con ese dedo, pues el resto no tiene limitación para su uso, luego se aumentarán las actividades con el tiempo y la ganancia funcional de la mano.
Una afección muy frecuente que se diagnostica poco y se subvalora, se trata de las tendinitis y las tenosinovitis, las cuales ocurren en personas que llevan a cabo labores manuales, de modo sistemático, o que realizan una labor para la cual no están preparados por tiempo prolongado o en condiciones anormales; esto sucede así en las mecanógrafas, personal burocrático dedicado a escribir en cualquier forma, por tiempo continuado en mesas y sillas que no reúnen las condiciones, ¿cómo enfrentar esto?, lo primero es buscar y eliminar la causa, ya que esto siempre es traumático, aunque de forma no violenta y cualquier cosa que se haga no aliviará si no se elimina su origen.
En dependencia de las manifestaciones clínicas el tratamiento será con crioterapia y reposo o inmovilizarse no menos de 2 semanas. Si continúan los síntomas valorar el uso de esteroides locales de forma subcutánea, jamás traumatizar con una infiltración la zona inflamada, ya que se añadiría una segunda inflamación.
Quemaduras de la mano
La profundidad y localización determina la conducta conservadora o quirúrgica por parte del caumatólogo, pero sea cual sea el tratamiento postural es el mismo y deben ser colocadas las zonas quemadas en las posiciones funcionales para cada una de ellas.
La postura antálgica que adopta el paciente por el desuso prolongado, siempre sobrepasa 21 días, dejará una mano inútil y afuncional; solo si se previene y se coloca cada parte de la mano en la posición funcional que le corresponde, principalmente el primer dedo, es que se podrá recuperar prensión y oposición y, por tanto, las pinzas; de lo contrario el primer dedo quedará absorbido frente a los otros sin posibilidad de oposición y serán necesarios múltiples plastias o nuevos injertos.
Es importante no envolver la mano completa si no está quemada toda, esto impide que las partes sanas participen en la actividad voluntaria y se añadan al desuso de la lesionada.
Con posterioridad se hará alusión a una forma de tratamiento que es casi complementaria de las quemaduras, aunque, no solo se referirá a los pacientes con quemaduras, sino también a los que sufren avulsiones cutáneas, que determinan extensas áreas de pérdida de piel y es necesaria la sustitución por un injerto cutáneo, obtenido de otras partes del cuerpo para cubrir las zonas expuestas; sobre estos injertos de piel se destacarán algunas consideraciones importantes para realizar un tratamiento eficiente y con un mínimo de secuelas.
Lesiones por aplastamiento
Estas lesiones son graves y los resultados siempre pobres, de no existir fracturas que exijan posiciones específicas, debe inmovilizarse, de manara funcional, en posición de enganche con el pulgar en pinza lateral, como se planteó. Lo desfavorable del pronóstico exige que se adopten posturas que permitan a la mano tener algo de funcionabilidad después de curada.
En cuanto a las lesiones particulares se tratan según corresponda. En estos traumas es posible encontrar cualquier lesión, por la cual se trata de actuar particularizando en lo posible, pero considerando siempre el futuro global de la mano.
Una vez concluido el tratamiento traumatológico debe dirigirse entonces a la recuperación de cada una de las funciones de la mano, considerando su capacidad objetiva y, sobre todo, de cada dedo.
En las lesiones por aplastamiento no se puede esperar pacientemente que todo el proceso de cicatrización se produzca, sino que debe ser dirigido. Es imprescindible que la forma en que sean colocados cada uno de los tejidos afectados responda a las posibilidades de recuperación, pero también a las deformidades que pueden generar las lesiones hísticas, es preciso, desde este momento, tener en consideración la efectividad de los tratamientos posturales y junto con el traumatólogo comenzar a situar las partes que se han podido salvar, de manera que luego resulten funcionales y sean utilizables para las posibles reconstrucciones por la cirugía plástica con fines rehabilitadores.

Afecciones postraumáticas no agudas

Síndrome de Sudeck. Existen muchas, no es posible referirse a todas, no obstante, insistir en algunas que se encuentran con relativa frecuencia. Por ejemplo, el síndrome de Sudeck que se encuentra como complicación de múltiples traumas de la mano aún en ocasiones triviales.
Al parecer se diagnostica más de lo que en verdad existe, si se tienen en cuenta las manifestaciones clínicas encontradas en cualquier síndrome traumático local, se veríasíndrome de Sudeck como una tardanza en la disminución de la sintomatología postrauma, ya que el edema, el dolor, la hiperpigmentación, la limitación articular, la frialdad y la cianosis son manifestaciones clínicas producidas por el trauma, el enyesado o el desuso desaparecen, cuando todo esto también desaparece.
En algunos casos no es así y perduran los síntomas a pesar del tiempo, incluso de una forma no proporcional. El elemento más llamativo es el dolor, lo cual no se corresponde con la magnitud del trauma ni su permanencia, esto es un alerta a valorar, su menosprecio genera que después resulte más difícil recuperar la funcionabilidad de la mano.
Ante la duda proceder a realizar la simpaticoplejía que puede ser periférica, plexal o ganglionar, esto hará desaparecer el dolor y permitirá que el paciente use la mano sin violencia, pues el dolor no desaparece con más dolor, sino que aumenta; el resto del tratamiento es el habitual para la afección que originó la distonía neurovegetativa, esto es importante recordarlo porque el síndrome de Sudeck tiene manifestaciones que orientan, por lo general, son personas delgadas, asténicas, excitables lábiles afectivamente, simpático tónicos en general.
No obstante, sería prudente incursionar en la fisiopatología de esta afección, el conocimiento más profundo de este problema ayudará a tomar decisiones más precisas y acertadas con mejores resultados.
El sistema neurovegetativo en su neurofisiología tiene identidad propia y funciona de una forma peculiar caracterizada por estar vinculada a la conciencia; pero no subordinada a esta, este sistema que pudiera decirse que funciona paralelo al sistema nervioso voluntario, del cual recibe toda la información consciente e inconsciente de lo que va sucediendo, tanto en el exterior como en el interior del organismo, es el verdadero custodio del funcionamiento del organismo humano, gracias a él se mantiene la nutrición, la respiración, además de todos los procesos metabólicos que garantizan la subsistencia del organismo, enfrentan las adversidades a que cotidianamente se encuentra sometido cada hombre, pero en todas las personas este sistema no tiene la misma forma de funcionar; en un gran número de estas existe una especie de equilibrio que garantiza que las dos partes integrantes del sistema, es decir, la porción simpática y la parasimpática, intervengan de forma alternativa en el momento en que cada una deba hacerlo, con una abstinencia por parte de la otra en los momentos en que su participación no es necesaria o pudiera ser un estorbo para el desenvolvimiento del proceder en cuestión.
Cada una de las partes del sistema vegetativo referidas se encarga de aspectos individuales, por ejemplo, el parasimpático está presente en todos los momentos de placer, existe una hipertonía en todos los estados que se caractericen por la asimilación, glucogénesis, síntesis hística, estados de confort psicológicos, actividad sexual, etc., todo lo contrario del simpático que están presentes en todas las actividades que representen la antítesis de las enumeradas, así como de sus homólogas; por tanto, se infiere que el simpático predomina y ocasiona que el organismo enfrente situaciones que constituyan noxas para el metabolismo, las tensiones psíquicas, el trabajo, aunque sea el habitual, los traumas físicos o psíquicos, así como cualquier tipo de enfermedad, independientemente de su etiología.
Por lo anterior se entiende que la marcada presencia del cuadro hipertónico simpático que caracteriza de forma general y local, los traumas, en dependencia de su magnitud y localización y por eso se aprecian una serie de modificaciones sistémicas en el período agudo de la lesión, así como locales que irán variando desde el inicio de la lesión de forma progresiva hasta que desaparezca la esta.
La caracterización de la hipertonía simpática es apreciable mediante manifestaciones como: aumento de la frecuencia cardíaca y la frecuencia respiratoria, aumento de la glucosa en sangre, gran actividad de desasimilación, principalmente proteica, sudoración, piel fría, anuria, retención fecal, etc.
Desde el punto de vista local existe un ascenso del metabolismo de los tejidos afectados, vasoconstricción, sudoración y, algo muy peculiar, la presencia de una forma incomprensible de dolor que casi siempre no es proporcional con la lesión, en los casos que esta hipertonía se prolonga de forma patológica, la cual configura entonces una distonía, ya que se despliega todo un conjunto de mecanismos desproporcionados con respecto a la noxa inicial. De mantenerse todo este cortejo de forma prolongada, los tejidos que estén sometidos a esto verán afectados su normal tropismo, aparejado un continuo e intenso menoscabo del parénquima hístico y el incremento progresivo del estroma inútil para el funcionamiento de los tejidos afectados.
De manera biotipológica se ha intentado agrupar y clasificar a los seres humanos teniendo en consideración su aspecto externo, es decir, su morfología, los atributos de su esqueleto, su desarrollo muscular y su disposición adiposa, también se ha intentado agruparlos teniendo en consideración la predominancia de los rasgos metabólicos y funcionales en personas simpático tónicas y para simpático tónicas en cada una de estas existirá predominio de los elementos que caracterizan a estas partes del sistema neurovegetativo. Por consiguiente, alguien que tenga rasgos que permitan incluirle dentro de los simpático tónicos resultará mucho más factible que ante cualquier situación que habitualmente desencadene el despliegue de la actividad simpático tónica como respuesta a la noxa, exógena o endógena, esta sea más enfática, más patente, lo que generará que la sintomatología sea mucho más aparatosa y manifiesta, lo cual provocará que sea en ocasiones sobrevalorada por el paciente y el médico.
Puede ser que todo lo expuesto no pase de este nivel, pero puede ser que este mecanismo involuntario, incuantificable, imprevisible, no se detenga y continúe, con el agravante de que puede asociarse a los síntomas que se incorporan a la lesión inicial, otros síntomas como resultado del desuso y la habitual pusilanimidad que caracteriza a los simpático tónicos; por tanto se incrementaría la pérdida de potencia muscular, la limitación de los movimientos activos y los movimientos pasivos de las articulaciones como resultado de las adherencias provocadas por la inmovilidad de las articulaciones.
Esta inactividad lleva, además, implícita la supresión de la actividad del corazón venoso, dada por la disminución de las contracciones voluntarias de los músculos esqueléticos de la región afectada y, por tanto, el establecimiento progresivo y pernicioso de edemas que dificulta aún más los movimientos voluntarios de la región.
La no solución de toda esta situación conlleva que las alteraciones anatomopatológicas que se generan en el intersticio no puedan ser retrotraídas posteriormente, se establecen con carácter definitivo y ocasionan que el cuadro clínico no tenga posibilidad de regresión alguna, pues las lesiones ya no son regresivas.
Es fácil suponer que todos estos cambios hísticos implican distrofia de la zona enferma, en este caso, en la mano pueden progresar de manera paulatina y tornan la región en una estructura inútil, que en los grados extremos adopta la postura de una paleta parecida a las que se utilizan para revolver en los recipientes, por supuesto esta mano no es útil en ninguna de las funciones para las cuales está concebida y se convierte en un órgano inservible, antiestético y muy doloroso.
De esta breve exposición se deriva con facilidad que la principal conducta para enfrentar esta afección es impedir que se instale, porque una vez que esto se produce es muy difícil hacer que la hipertonía simpática se retrotraiga, aunque logre hacerlo será solo esto lo obtenido; durante cada etapa evolutiva en el curso de la afección, mientras no sea suprimida, se establecerán alteraciones orgánicas, es decir, hísticas, tendinosas, musculares, articulares, etc. y quedarán como una secuela permanente cuyas molestias tendrá que soportar el paciente de por vida.
Ante un paciente susceptible de presentar una hipertonía simpática se deben tomar medidas para evitar la instalación de la afección, pero si a pesar de hacer lo procedente, en el momento oportuno, la sintomatología continúa es menester, sin titubear, pasar a la terapéutica supresiva de la hipertonía. Esto puede lograrse con la aplicación de bloqueos regionales plexales o regionales tronculares, que son relativamente inocuos y pueden ser realizados a nivel de la axila o en el antebrazo, donde, además de realizar la supresión en el nervio específico, puede lograrse en la inervación neurovegetativa perivascular. Para eso es necesario un sencillo entrenamiento técnico, además del conocimiento elemental de la farmacología y de la farmacodinamia de las sustancias anestésicas empleadas. Por otra parte, debe considerarse, además, el tiempo durante el cual se desea la acción supresiva, así como cualquier enfermedad de base del paciente que pudiera tener repercusión colateral indeseable, de no ser tomada en cuenta al realizar la elección del fármaco.
Otro aspecto de gran valor es el tratamiento de la psiquis del enfermo. No debe olvidarse que este tipo de paciente no solo tiene manifestaciones en la periferia, sino también a nivel del sistema nervioso central y, por tanto, corticales. El uso de psicofármacos, ansiolíticos, miorrelajantes, etc., ayuda, de forma general, a obtener los resultados deseados.
Tradicionalmente, casi todos los textos de traumatología refieren algunas lesiones traumáticas que con mayor frecuencia se asocian a estos cuadros distónicos y deben ser siempre estimados como elementos predisponentes, como es la fractura de Colles, pero esto no excluye que cuando se esté frente a esta, se le considere como potencialmente generadora de la distonía, solo debe pensarse en su aparición cuando existan traumas que como este, que tradicionalmente se señalan como posibles productores del síndrome de Sudeck, se alerte entonces.

Según la experiencia de más de 25 años de trabajo se han apreciado estas manifestaciones con disímiles causas, en ocasiones el paciente ni recuerda cual fue la espina inicial originaria de su discapacidad, de forma brusca o progresiva, teniendo poco a poco la aparición de las distintas manifestaciones clínicas que, si no son apreciadas por el médico, el resultado es, en extremo, penoso.

Contractura isquémica de Volkman. Es el resultado de una isquemia aguda intensa de los músculos del antebrazo en su porción anterior, por lo que afecta los flexores del carpo y dedos de la mano.
El tratamiento debiera empezar en cuanto el paciente lo tolere, así como la corrección postural constante, ya que la retracción de todos los músculos es intensa rápida y muy dolorosa; por lo tanto, la cooperación del paciente es poca, sobre todo en los niños donde es más frecuente. Lo obtenido con las férulas a veces se pierde sobre todo con el crecimiento del niño y se produce la retracción nuevamente, es necesaria, en muchas ocasiones, la intervención quirúrgica para liberar los músculos retraídos y elongar la región retraída y contracturada del espacio antebraquial, que por supuesto produce el acortamiento de los tendones correspondientes a los músculos retraídos y ocasiona que los dedos y la articulación radiocarpiana se coloquen en postura de hiperflexión; de mantenerse la retracción determina la impotencia funcional de la mano, ya que en esa posición no resulta posible ninguna de las formas de prensión habitual de las manos.
Los traumas de antebrazo y la fractura supracondilea de codo, principalmente en los niños, son dentro de otras causas, las que habitualmente son responsables de esta grave y mutilante complicación.

La interrelación estrecha con el cirujano que interviene quirúrgicamente al paciente permite conocer la real magnitud de la afección, solo a él le será posible referirse a la vivisección realizada durante el acto quirúrgico, las características de los tejidos dañados, si existe o no remanente muscular o todo se ha sustituido por tejido afuncional. Sin esta información la terapéutica carece de sentido, pues si no existe parénquima muscular funcional, no se obtendrán logros dinámicos con la quinesioterapia o con la terapia ocupacional y las movilizaciones pasivas de las zonas rígidas o con limitación articular no podrán garantizar recuperación funcional alguna, sencillamente con los métodos ortésicos se obtendrían posturas funcionales de modos estético, pero no dinámico, lo que es lo mismo, quedaría la mano en una posición que llama poco la atención a quienes rodean al paciente, pero no podrá ser usada en ninguna actividad prensil, actuaría como una especie de prótesis estética.
Lamentablemente, contra todo se puede hacer poco porque, como se ha reiterado en toda la exposición, la anatomía patológica de las distintas afecciones expuestas en este texto lo definen todo; en estos casos esa máxima del populacho que reza querer es poder, es en su totalidad infundada, pues, tristemente, aunque quieran el especialista y el enfermo resolver el problema, esto no es suficiente para lograr la solución. Una utopía como esta generaría reiteradas intervenciones quirúrgicas, largos e injustificados tratamientos, para al final, volver al sitio de partida en el mejor de los casos, considerando que no se hayan añadido complicaciones no previstas durante los diferentes procederes utilizados.
Por lo anterior la conducta trascendental para evitar esta mutilante afección hay que adoptarla cuando el paciente acude al cuerpo de guardia y la potencialidad de la aparición de la contractura isquémica, se debe considerar desde el diagnóstico cualquiera de los traumas de miembro superior que puedan generar la aparición de esta lesión. Exige del médico una conducta precisa y enérgica, la reducción rápida y adecuada, la no producción por el cirujano de traumas yatrogénicos, que obedecen a la mala técnica o impericia por parte del que ejecuta la reducción; este momento es trascendental para el futuro funcional de la mano de la extremidad lesionada, es en este momento y en este lugar, donde es posible realmente conseguirlo o perderlo todo; en ocasiones, las lesiones son tan graves que prácticamente el miembro superior está perdido para el paciente, ya que al final tendría un mal trecho remedo de lo que antes había sido una mano.
Esta aparente desalentadora reflexión, en realidad no lo es, todo lo contrario, es un llamado puntual a los responsables de hacer, todo lo que después no es posible hacer, a que lo hagan y evitar así la desagradable disyuntiva de definir si se ha llegado al final de las posibilidades ante un paciente en el que no se logran modificar las posturas deficientes, a pesar de poner el mayor empeño en lograrlo, o sea, el objetivo es destacar que todo lo que sea posible obtener en el tratamiento de la contractura isquémica, depende en gran medida de lo ejecutado en el cuerpo de guardia al realizar las maniobras de reducción cuando se recibió paciente, todo lo demás será siempre algo subordinado a este momento y al proceder ejecutado.
De manera general se señala que la fractura supracondilea de codo es estadísticamente el trauma que, de manera potencial, puede generar la aparición de la contractura isquémica; sin embargo, esta no debe ser la única afección objeto de estricta supervisión por el médico. Traumas de antebrazo, como fracturas, rupturas vasculares, con hematomas antebraquiales, pueden originar cuadros similares al descrito. Por esto la vigilancia estricta de la región después del trauma puede permitir la actuación a tiempo, en ocasiones un espasmo arterial prolongado producto de una neurosis arterial idiosincrásica, en un trauma de miembro superior es suficiente para que aparezcan síntomas que reclamen una acción preventiva inmediata.
Enfermedad de Dupuytren. Se presentan algunas referencias superficiales acerca de una afección, en extremo limitante, cuyo origen aún sigue oscuro y es objeto de múltiples discusiones, pues cada investigador la sustenta en criterios muy personales y empíricos.
Esta enfermedad es más frecuente encontrarla en personas cuya actividad laboral es ruda y en general reciben traumas repetidos en las manos o utilizan las manos para dar golpes sobre objetos duros, aunque por las características de sus manos asimilan el golpe sin apenas percatarse de ello cotidianamente; esto también puede verse en algunos deportes donde el deportista usa las manos para golpear algún objeto de forma reiterada.
Esta afección puede encontrarse en personas que traumatizan con frecuencia sus manos, también puede serlo en personas de actividades burocráticas, ya que su etiología no solo obedece a lesiones de partes blandas sino a la actividad degenerativa del tejido conectivo.

Sin embargo, esta enfermedad se ha diagnosticado en pacientes, los cuales nada de lo señalado les sucede, son personas que su trabajo es totalmente burocrático y no realizan actividades domésticas de gran magnitud o en un caso no realizaba ninguna.
Es por esto que, en general, todos los que se vinculan al tratamiento de esta enfermedad sugieren el tratamiento quirúrgico que en realidad es el más efectivo, aunque no en todos los casos.
La participación del fisioterapeuta en el tratamiento es de suma importancia, de este es la responsabilidad de devolver a los dedos la capacidad prensil perdida como resultado del efecto deformante de la fibromatosis palmar.
En ocasiones se recurre, de manera transitoria, al uso de férulas que ayuden en la reconstrucción de la postura de los dedos deformados por la retracción, no siempre los resultados son los deseados, pero siempre se logra mejoría con respecto a la postura prequirúrgica.
Es importante que la evaluación del enfermo con esta enfermedad no se realice bajo un prisma que pretenda resolver esta afección con métodos conservadores, esto puede implicar una pérdida de tiempo importante en el tratamiento debido a las zonas que se retraen, como resultado de la gran producción de adherencias de los tendones con la piel y la fascia, tienen un carácter progresivo y la intervención quirúrgica retardada traerá resultados insatisfactorios. En ocasiones la mano puede llegar a convertirse en un órgano inútil que luego no se puede recuperar.

Enfermedades reumáticas en la mano

Enfermedades del colágeno

En todas estas enfermedades la calidad del colágeno está alterada y no debe aplicarse calor local, el paciente refiere que se siente peor cuando lo recibe, la labor en estos solo radica en garantizar el tratamiento postural, mantener la potencia muscular y la amplitud articular en lo posible. Son enfermedades de evolución tórpida y suelen complicarse con lesiones en otros sistemas y aparatos.
El colágeno es parte de todos los órganos y una colagenosis no afecta solo a la mano, sino a toda la economía humana, al pulmón, al corazón, al sistema vascular, etc. Por esto es necesario valorar el grado del daño existente y enmendarlo como se ha señalado sin descuidar otros sistemas y aparatos.
Las manos que sufren con mayor rigor las lesiones reumáticas, en todas sus estructuras y produce las discapacidades y trastornos funcionales que más limitan al paciente de interactuar con su medio y genera un progresivo aislamiento.

El conocido dedo en resorte, es una de las afecciones más frecuentes en los obreros que se traumatizan los dedos por desconocimiento del daño que esto le produce

Artritis reumatoidea
Esta enfermedad cuya etiología, de modo asombroso, sigue en discusión, si es inmunológica o psicosomática. Psiquiatras y psicólogos siguen sin ponerse de acuerdo. Lo habitual es que no tenga un curso estable, se comporta, de manera caprichosa, se ensaña con los jóvenes y sobre todo con las mujeres, en la mano no hay lugar que no sufra por esta enfermedad; destruye el cartílago articular, atrofia los músculos, retrae la sinovial y los tendones, deforma la mano en cualquier sentido e impide, poco a poco, todas sus funciones, ¿cómo tratarla? Ante todo evitar que se deforme, una mano en ráfaga es inútil, ni prensa, ni pinza, por esto debe ser tratada por medio de órtesis mantenidas por tiempo, relativamente corto y luego repetir, el mismo proceso para garantizar los movimientos activos. En segundo lugar, orientar los ejercicios isométricos, donde los segmentos articulares no se desplacen y no provoquen dolor, así se garantizan la potencia muscular; de no realizarse, en breve tiempo será una mano casi esquelética. Algo importante es ajustar los aditamentos a la capacidad prensil del paciente, esto evitará que pierda habilidades.

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