En el 2008, la Sociedad Internacional de Protésica y Ortésica (ISPO-por sus siglas en inglés) convocó a una conferencia de consenso en Oxford, Inglaterra, llamada Avances Recientes en el Tratamiento de la Parálisis Cerebral: Implicaciones y Oportunidades para la Ortésica. Yo participé en el evento en la conducción de una revisión sistemática de literatura sobre el manejo de caderas, tronco, columna vertebral y extremidades superiores.1Desafortunadamente, no había mucha investigación sobre ortesis para muñeca y mano para revisar. Había una pequeña serie de estudio de casos tempranos y reportes anecdóticos publicados en la década de los 80s y a principios de los 90s; sin embargo de 1994 al 2008, período de tiempo que se me había asignado, hubo sólo un único estudio publicado, el cual salió unos pocos meses antes de la celebración de la conferencia.
En los últimos años se ha visto una rápida expansión de la literatura disponible sobre el tema, y este artículo proporcionará una mejor respuesta a la pregunta que sólo pudo ser contestada marginalmente durante la revisión de ISPO 2008: ¿Hay beneficios establecidos asociados con el uso de ortesis de muñeca y/o mano con férulas estáticas o dinámicas en niños con parálisis cerebral (PC)?
Dicho de manera más general, los pacientes con PC con frecuencia presentan limitaciones en sus extremidades afectadas incluyendo la aducción del pulgar (o deformidad del pulgar en la palma), desviación ulnar de la muñeca, y flexión de muñeca y dedos. ¿Hasta qué punto y en cuáles poblaciones las ortesis de mano y muñeca parecen ayudar en la habilidad funcional?
Definición de la Población a Tratar
La PC es un diagnóstico sombrilla, que abarca una amplia gama y espectro de trastornos. Los médicos están cada vez más conscientes del Sistema de Clasificación de la Función Motora Gruesa (GMFCS-por sus siglas en inglés), que ahora es ampliamente usada para clasificar a los individuos en función de sus limitaciones de movilidad. Como profesión, estamos generalmente menos conscientes de la Escala de Clasificación de la Habilidad Manual (MACS-por sus siglas en inglés), una escala de clasificación similar usada para delinear las capacidades funcionales de la extremidad superior.2
Como con el GMFCS, la MACS consiste de cinco niveles funcionales. Ambas escalas de clasificación inician con el nivel de menor discapacidad, con niveles subsecuentes representando un gradual incremento de la discapacidad. Las descripciones narrativas de cada nivel de la MACS se muestran en la Figura 1.
Figura 1. Sistema de Clasificación de la Habilidad Manual2
| Nivel 1 | Manipula objetos con facilidad y exitosamente. |
| Nivel 2 | Manipula objetos, pero con alguna disminución en la calidad y/o velocidad de la ejecución. |
| Nivel 3 | Manipula objetos con dificultad; necesita ayuda para preparar y/o modificar actividades. |
| Nivel 4 | Manipula una selección limitada de objetos de fácil manejo y en situaciones adaptadas. |
| Nivel 5 | No manipula objetos y tiene una capacidad severamente limitada para realizar aún acciones simples. |
Ortesis Estáticas versus Dinámicas: ¿Debe Preservarse Algún Movimiento de la Muñeca?
En la primera de estas publicaciones recientes, los investigadores examinaron la cuestión de si la limitación de los movimientos de la muñeca debe o no ser preservada en los tratamientos con ortesis basándose en los valores de la escala de desempeño de sus sujetos en tres condiciones: 1) no intervención; 2) uso de ortesis estática (fijando la muñeca a 15-20 grados de extensión ); y 3) uso de ortesis dinámica (como el diseño en espiral, colocando también la muñeca en 15-20 grados de extensión pero permitiendo cerca de 30 grados de flexión y extensión de la muñeca con resistencia).3 Ambos tipos de férulas eran diseños con termoplásticos de baja temperatura, más comúnmente identificados con férulas que son fabricadas al momento por un terapeuta ocupacional.
Los sujetos de estudio fueron niños con hemiplejía derecha (n=5) o izquierda (n=5) y con niveles MACS de capacidad 3 ó 4. Por lo tanto eran niños con limitaciones de destrezas más complicados que podían agarrar objetos pero sólo con algún grado de dificultad. Además, incluso con objetos de fácil manipulación, con frecuencia requirieron adaptaciones para las tareas manuales. En adición para probar su agarre y la fuerza de pinza en cada una de las tres condiciones señaladas anteriormente, los investigadores administraron la Prueba de la Clavija de Nueve Hoyos (NHPT-por sus siglas en inglés) en la cual los niños fueron cronometrados mientras quitaban las nueve clavijas de madera de una pulgada de diámetro de un tablero de cinco por cinco pulgadas.
Como única medida de destreza, la NHPT parecía sugerir mejoras funcionales con cualquiera de las condiciones del uso de ortesis. Para los individuos con hemiplejía derecha, el tiempo promedio para completar la NHPT disminuyó en aproximadamente un 20 por ciento con ambos diseños de ortesis en comparación con sus tiempos de rendimiento sin las férulas. Una mejora comparable se observó para sujetos con hemiplejía izquierda en condición del uso de ortesis dinámica. Mejoras relativas también fueron medidas con férulas estáticas para individuos con hemiplejía izquierda, pero éstas fueron menores que aquellas registradas con la ortesis dinámica.
En contraste con la evaluación de la destreza, las mediciones de la fuerza de agarre y de pinza lateral (o agarre de llave) fueron variables, dependiendo del lado afectado y el tipo de ortesis usado. Independientemente de la presencia o tipo de ortesis para la mano, las fuerzas relativas de ambos patrones de prehensión fueron sustancialmente menores para los individuos con hemiplejía izquierda que aquellos observados en individuos con deficiencias en sus lados derechos. Entre los pacientes con hemiplejía derecha, se obtuvieron las mediciones del agarre más fuertes con las ortesis de muñeca dinámica (10.8 lb.), y sin el uso de ortesis (7.9 lb.), seguida por la inmovilización de la muñeca con férula estática (5.4 lb.).
También entre los individuos con hemiplejía derecha, con respecto a la tarea de pinza lateral, ambos enfoques del uso de férulas pareció comprometer la fuerza. La pinza lateral promedio sin uso de ortesis (6.1 lb.) superó la observada tanto con la férula dinámica (5.3 lb.) como con la estática (4.1 lb.). Sin embargo, existía una variación considerable en ambas mediciones de la fuerza, con desviaciones estándar entre los cinco sujetos con hemiplejía derecha a menudo superior los valores medios de la fuerza en las diversas condiciones.
En resumen, entre los sujetos con niveles de función 3 ó 4 del MACS, ambos manejos ortésicos a través de la muñeca parecieron beneficiar la destreza funcional. En contraste, con respecto a la fuerza de agarre, el enfoque con férula dinámica pareció facilitar un agarre más fuerte que con cualquier otro aditamento ortésico rígido o sin el uso de ortesis. El agarre de llave pareció comprometido en ambos manejos ortésicos.
¿Es el Uso de Ortesis Más Beneficioso en Pacientes con Menos Discapacidad?
En un trabajo más reciente, bio-ingenieros de Brasil realizaron un ensayo similar con una cohorte de 32 sujetos.4 Mientras que le edad promedio de esta cohorte fue comparable a aquella del estudio previo (8 1/2 años de edad), los niños en el estudio brasileño tenían hemiplejía menos severa. Al limitar su análisis a los pacientes con niveles 1 y 2 del MACS, los autores estaban tratando con sujetos capaces de manipular objetos exitosamente, ya sea con facilidad o con reducción de la calidad y/o velocidad de ejecución.
Su intervención, en consonancia con la férula tipo Benik que es familiar a muchos ortesistas pediátricos, era una ortesis de muñeca/mano de neopreno (WHO-por sus siglas en inglés) en la cual la muñeca era mantenida en extensión por una resistencia volar en termoplástico y el pulgar estaba posicionado fuera de la mano, al apoyar las articulaciones proximales del pulgar con una suspensión de neopreno. Como en el estudio previo, se utilizó un dinamómetro para medir la fuerza del agarre. En contraste con el 20 por ciento de mejoría experimentado con el enferulado de la muñeca en el estudio previo, los sujetos más aptos experimentaron una mejoría promedio de un 50 por ciento con la ortesis muñeca/mano de neopreno.4
Al Igual que con las observaciones con la prueba cronometrada de las clavijas del estudio anterior, los sujetos en esta investigación consistentemente demostraron mejoría en la destreza con el uso de ortesis mediante la reducción del tiempo promedio necesario para recoger objetos pequeños comunes (14 por ciento de reducción), apilar damas (18 por ciento de reducción), recoger objetos ligeros, más grandes (16 por ciento de reducción), y recoger objetos grandes y pesados (24 por ciento de reducción).4 4 Usando una técnica de adquisición de imagen elaborada con marcadores reflectivos pasivos, los autores reportan aumento del rango de movimiento de cerca de 10 grados en la articulación trapecio-metacarpiana en la base del dedo pulgar tanto en la flexo/extensión como en la abducción/aducción durante la realización de los agarres trípode y cilíndrico, y de las pinzas laterales.4
Del mismo modo que los sujetos con hemiparesia más debilitante parecían experimentar beneficios en la destreza y en la fuerza con una apropiada ortesis de muñeca, los sujetos con hemiplejía menos severa experimentaron beneficios similares, si no mayores en la fuerza del agarre, destreza funcional y en los arcos de movimientos con la ortesis muñeca/mano de neopreno.
Involucrando la Mano Comprometida
En una tercera investigación, el énfasis se puso en la medida de la extensión en la que la mano afectada, o "mano asistida," se involucraba en la actividad o tarea, más que en la velocidad con la que una actividad era realizada. Al igual que en los estudios previos, una cohorte de sujetos con hemiplejía (n=25) con una edad promedio de 8 años fue estructurada. Las habilidades manuales de la cohorte fueron variables. El nivel del MACS más predominante fue el 2 (n=12), con niveles MACS 1 (n=6) y 3 (n=7) también representados. La intervención se hizo con una ortesis mano/muñeca de lona con un soporte tenar y una pieza de aluminio cruzando la superficie volar de la muñeca en una posición en relativa extensión.5
La medida de evaluación utilizada en este estudio fue la Evaluación de la Mano Asistida (AHA-por sus siglas en inglés). La AHA se describe como "un estuche (o equipo) de prueba con juguetes seleccionados que estimulan el uso espontáneo de ambas manos." Durante la evaluación, el niño es grabado en vídeo a través de su desempeño con 22 artículos y posteriormente calificado en cada uno. Los puntajes para cada artículo pueden variar de uno (no usa la mano afectada) a cuatro (uso eficiente de la mano afectada). Se obtiene entonces una puntación AHA final.
La AHA fue administrada tres veces en un diseño clásico de estudio A-B-A, donde A representa la condición de no uso de ortesis y B representa la condición de uso de ortesis. En este estudio, no hubo período de aclimatación; la segunda administración de la AHA ocurrió inmediatamente después de la colocación de la ortesis.
Se observaron mejoras en la puntuación de la AHA con el uso de la ortesis de muñeca/mano a todos los niveles funcionales. En aproximadamente la mitad de los sujetos, estos logros fueron lo suficientemente sustanciales como para declarar mejoras clínicamente significativas en la función. Además, después de la retirada de la ortesis, la puntuación de la AHA volvió a aquellos observados en la primera evaluación sin ortesis. Resumiendo las observaciones, los autores reportan, "Con una ortesis, los niños fueron capaces de agarrar objetos de diferentes formas sin interacción de la mano dominante… Los niños también fueron capaces de abrir sus manos y sostener objetos, tales como una botella o canicas, más fácilmente cuando llevaban una ortesis. Su agarre fue más poderoso, sus manos estabilizaban los objetos, y más interacción entre ambas manos fue posible."5
Los autores siguieron la hipótesis de dos posibles razones para las mejoras. De éstas, la explicación más intuitiva fue que el soporte proporcionado por la ortesis al cruzar la articulación de la muñeca y la base del dedo pulgar permite más destreza. Una explicación alternativa que merece cierta consideración es que los niños se volvieron más conscientes de sus manos asistidas a causa de la sensación táctil y, por lo tanto, ellos la utilizaron más.
Este artículo se añadió a los resultados de sus predecesores al documentar la mejoría de la calidad del involucramiento de la mano asistida en presencia de una ortesis muñeca/mano que estabiliza la articulación de la muñeca y l base del dedo pulgar.
¿Qué Pasa con los Pacientes Más Jóvenes que usan Ortesis?
El trabajo final revisado es distinto de los demás tanto en su cohorte objeto de tratamiento y en los detalles de su intervención. En contraste con los estudios anteriores, todos los cuales investigaron el uso de ortesis muñeca/mano en sujetos con una edad promedio de 8½ años, este estudio examinó una cohorte bastante pequeña de sujetos con una edad promedio de 3½ años (n=7). Además, mientras las intervenciones en los estudios previos fueron con ortesis muñeca/mano, este estudio utilizó una férula de oposición del pulgar (férula de McKie), la cual no se extiende proximal a la articulación de la muñeca. Las habilidades funcionales de los sujetos fueron reportadas como niveles 2 ó 3 del MACS.6
También único en este estudio fue la forma en que los investigadores evaluaron la eficacia de la intervención. En lugar de tener una tarea uniforme que fue cronometrada o evaluada por la calidad, los padres e investigadores escogieron un objetivo funcional individual para cada niño y luego se evaluó su desempeño de esa meta en el tiempo con la intervención. Estas tareas tenían que ser bimanuales y finalmente incluyeron cosas como beber de una taza grande, agarrar un coche de juguete grande, poner mantequilla en el pan, tirar de la tapa de un bolígrafo, y ponerse los pantalones y las medias o calcetines.6
El progreso hacia la mejora de la tarea de cada niño se determinó en última instancia por las evaluaciones subjetivas de los investigadores y de los padres de cada niño. Se observaron mejoras con el uso de ortesis en seis de siete sujetos. En cuatro de estos seis niños, las mejoras persistieron una vez el uso de la férula de mano fue descontinuado. Los dos sujetos restantes demostraron mejora solo con el uso de la férula. Si bien sería razonable suponer que las mejoras funcionales observadas en estos niños fueron el resultado del uso de la ortesis de mano, dada las edades jóvenes del contingente de estudio, ellas también pudieron haber resultado de un efecto de aprendizaje que ocurrió con las repeticiones diarias de la actividad, simple maduración, o ambos.
A pesar de estas limitaciones, el estudio observó que todos los padres reportaron un buen cumplimiento en con el uso de la férula y que sus niños parecían estar más conscientes de sus manos cuando utilizaban las ortesis.
¿Estamos Dando una Mano a los Niños?
A diferencia del 2008, cuando había poca literatura para dar una respuesta motivada a esta pregunta, estas publicaciones recientes permiten una discusión más informada. Hay evidencia emergente que sugiere que a través de todo el espectro de la función manual en niños con hemiplejía, el uso de una ortesis de muñeca/mano que posiciona la muñeca en flexión relativa y mantiene el pulgar en oposición parece potenciar la destreza manual, aumenta la fuerza de agarre, y fomenta el uso espontáneo de la extremidad afectada. El efecto de una férula de oposición en niños pequeños está menos definido, pero altas tasas de cumplimiento han sido reportadas. A tal efecto, la evidencia sugiere que la práctica de proporcionar férulas muñeca/mano adecuadas a estos pacientes está garantizada y puede conducir a una mayor funcionalidad.
Phil Stevens, MEd, CPO, FAAOP, trabaja en Hanger Clinic, en Salt Lake City, Utah. Él puede ser contactado en philmstevens@hotmail.com
Referencias
- Stevens, P. 2009. A systematic review of the use of orthoses in the management of patients with cerebral palsy: Hip, trunk, spine and upper limb. Recent Developments in Healthcare for Cerebral Palsy: Implications and Opportunities for Orthotics, ed. C. Morris and D. Condie, 205–34. Copenhagen: International Society for Prosthetics and Orthotics.
- Eliasson, A. C., L. Krumlinde-Sundholm, B. Rösblad, E. Beckung, M. Arner, A. M. Ohrvall, and P. Rosenbaum. 2006. The Manual Ability Classification System (MACS) for children with cerebral palsy: Scale development and evidence of validity and reliability.Developmental Medicine and Child Neurology 48 (7):549–54.
- Burtner, P. A., J. L. Poole, T. Torres, A. M. Medora, R. Abeyta, J. Keene, and C. Qualls. 2008. Effect of wrist hand splints on grip, pinch, manual dexterity, and muscle activation in children with spastic hemiplegia: A preliminary study. Journal of Hand Therapy 21 (1):36–43.
- Barroso, P. N., S. D. Vecchio, Y. R. Xavier, M. Sesselmann, P. A. Arauìjo, and M. Pinotti. 2011. Improvement of hand function in children with cerebral palsy via an orthosis that provides wrist extension and thumb abduction. Clinical Biomechanics 26 (9):937–43.
- Louwers, A., A. Meester-Delver, K. Folmer, F. Nollet, and A. Beelen. 2011. Immediate effect of a wrist and thumb brace on bimanual activities in children with hemiplegic cerebral palsy. Developmental Medicine and Child Neurology 53 (4):321–6.
- Ten Berge, S. R., A. M. Boonstra, P. U. Dijkstra, M. Hadders-Algra, N. Haga, and C. G. Maathuis. 2012. A systematic evaluation of the effect of thumb opponens splints on hand function in children with unilateral spastic cerebral palsy. Clinical Rehabilitation 26 (4):362–71.
